محیط پژوهش………………………………………………………………….45
معیارهای ورود و خروج از مطالعه………………………………………………………………….46
ابزار جمع‌آوری دادهها ………………………………………………………………….46
اعتبار علمی(روایی) ابزار………………………………………………………………….47
اعتماد علمی(پایایی) ابزار………………………………………………………………….47
روش گردآوری دادهها ………………………………………………………………….47
روش تجزیه و تحلیل داده‌ها………………………………………………………………….49
ملاحظات اخلاقی………………………………………………………………….50
فصل چهارم
یافتههای پژوهش………………………………………………………………….52
فصل پنجم
تفسیر یافتهها ………………………………………………………………….69
نتیجه گیری نهایی………………………………………………………………….81
کاربرد یافتههای پژوهش………………………………………………………………….83
محدودیتهای پژوهش………………………………………………………………….84
پیشنهادات برای پژوهشهای بعدی………………………………………………………………….85
ضمائم
فرم جمع آوری اطلاعات
منابع
گواهی پذیرش مقالات
خلاصه انگلیسی
فهرست جداول:
جدول 1-4: مشخصات دموگرافیک کودکان مبتلا به تالاسمی که تحت ترانسفوزیون خون قرار گرفتهاند ………………………………………. 53
جدول 2-4: مشخصات دموگرافیک پرستاران شاغل در درمانگاه و بخش خون بیمارستان کودکان …………………………………………………. 54
جدول 3-4: رتبهبندی میزان رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در حیطه عملکرد پرستاران ……………………………………………………….. 55
جدول 4-4: رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در حیطه امکانات بخش …………………………………………………………………………………………. 58
جدول 5-4: رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در حیطه بانک خون ………………………………………………………………………………………………. 59
جدول 6-4: تعیین کیفیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون بر حسب امتیاز درصدی ……………………………………………….. 60
جدول 7-4: مقایسه میزان رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در ممیزی اول و دوم (پس از اجرای مداخله انجام شده) ………………. 61
جدول 7-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب تأهل …………………………………………………………………. 63
جدول 8-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب محل خدمت …………………………………………………….. 64
جدول 9-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب آموزش دیدن یا ندیدن …………………………………….. 65
جدول 10-4: ارتباط میزان سابقه کار و تعداد دفعات آموزش دیدن پرستاران با نمره کل عملکرد آنها …………………………………………… 66
جدول 9-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب سمت ………………………………………………………………… 67
جدول 9-4: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب تحصیلات ………………………………………………………….. 68
عنوان: ممیزی بالینی ترانسفوزیون فرآوردههای خونی در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز
چکیده
مقدمه: بیماران تالاسمی از مصرف کنندگان مداوم خون میباشند، ترانسفوزیون خون بدون عارضه، به دانش، اجرای مطلوب و به موقع مهارتهای پرستاری بستگی دارد که میتواند منجر به افزایش بقاء و عمر بیماران تالاسمی گردد، چگونگی به کارگیری و رعایت استانداردهای پرستاری ترانسفوزیون ایمن توسط پرستاران دارای اهمیت میباشد، بر این اساس این مطالعه با هدف ممیزی رعایت استانداردهای پرستاری در ترانسفوزیون خون ایمن توسط پرستاران در بیمارستان کودکان شهر تبریز انجام شد.

مواد و روش‌ها: این پژوهش یک مطالعه اقدام پژوهی است و جامعه پژوهش را کلیه پرستاران شاغل در بخش و درمانگاه خون بیمارستان کودکان تبریز تشکیل میداد که وظیفه ترانسفوزیون خون را برعهده داشتند. در این مطالعه، از پرسشنامه دو قسمتی که قسمت اول مربوط به ثبت عوامل فردی و شغلی پرستاران و مشخصات کودکان تحت ترانسفوزیون خون و قسمت دوم شامل چک لیست مشاهدهای برای بررسی وضعیت عملکرد پرستاران در انجام ترانسفوزیون خون، جهت بررسی وضعیت موجود ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن و مطابقت آن با استانداردهای مربوطه، استفاده شد. 106 مورد انجام ترانسفوزیون فرآوردههای خونی در کودکان مبتلا به تالاسمی، در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی کودکان تبریز که توسط 11 نفر از پرستاران در شیفتهای صبح انجام شده بود، مورد مشاهده قرار گرفت و ممیزی بالینی فرایند ترانسفوزیون بررسی شد. تجزیه و تحلیل دادهها با استفاده از نرمافزار SPSS نسخه 13 انجام شد.
یافته‌ها:
حدود 6/63% از پرستاران شرکت کننده در مطالعه (5/45% یک بار و 2/18% دو بار در سال) در مورد فرآیند ترانسفوزیون خون آموزش دیده بودند. در 8/46% موارد چک لیست، عملکرد پرستاران با استانداردها کاملاً مطابقت داشت. اما تنها در 9/0% موارد، پرستاران قبل از شروع ترانسفوزیون خون دستهایشان را شسته و دستکش لاتکس پوشیده بودند و در 2/97% موارد از مچ بند برای شناسایی کودک استفاده شده بود. میانگین (انحراف معیار) امتیاز کل عملکرد کسب شده پرستاران 05/37 (26/1) ، با کمینه 34 و بیشینه 40 امتیاز از 49 بود.
نتیجه‌گیری: نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که رعایت استانداردهای پرستاری در فرایند ترانسفوزیون خون به طور کلی مطلوب میباشد، هرچند در برخی از موارد کاملاً مطلوب نبوده و نشاندهنده لزوم توجه به بهبود کیفیت انجام ترانسفوزیون خون میباشد. بر این اساس توجه به نقاط ضعف عملکرد پرستاران بشدت احساس میگردد.
کلمات کلیدی: ترانسفوزیون خون، ممیزی، تالاسمی، عملکرد، پرستاران

این فصل در رابطه با زمینه پژوهش تدوین شده است. زمینه پژوهش شامل عنوان پژوهش، معرفی مسئله، اهداف پژوهش، سوالات پژوهش و تعریف واژهها، میباشد.
1-1 عنوان پژوهش
ممیزی بالینی ترانسفوزیون فرآوردههای خونی در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز
2-1 مقدمه، زمینه و اهمیت پژوهش
خون یک منبع حیاتبخش است که جانشین ندارد (1). اولین اشاره به انتقال خون در تاریخ، بیشتر جنبه افسانه دارد. نخستین تلاش برای انتقال خون به انسان در سال 1376میلادی توسط پزشک جوانی به نام ژان انجام شد. تحقیقات اولیه در مورد انتقال خون بصورت علمی توسط جیمز ملاتورل در قرن 18 صورت گرفت و در سالهای متمادی بررسی و تحولات گوناگون در این زمینه، انتقال خون را به شکل کنونی درآورده است (2). هدف از انتقال خون، افزایش اکسیژناسیون بافتی و جلوگیری از خونریزی است که در نهایت پیشآگهی بیماری را بهبود خواهد بخشید (3).
انتقال خون بخش مهمی از مراقبتهای پزشکی‬ محسوب میشود که اگر به طور صحیح انجام شود، میتواند نجات بخش حیات باشد (4). کاربرد انتقال خون تنها برای درمان مواردی است‬ که منجر به مرگ و میر واضح شده و از طریق سایر‬ روشها به طور موثر قابل پیشگیری و درمان نباشد (4, 5). فرآیند انتقال خون با مواردی مانند‬ محدودیت مدت زمان ذخیرهسازی و بالا بودن هزینه‬ نگهداری مواجه است (6). شواهدی مبنی بر تفاوتهای‬ قابل ملاحظه در الگوی استفاده بالینی از خون بین‬ بیمارستانها، متخصصین بالینی و حتی بـین پزشکان‬ همکار در یک گروه وجود دارد (4, 5). انتقال خون در بسیاری از بیماریها از جمله تالاسمی، اعمال جراحی و زایمان اهمیت حیاتی داشته (7) و در عین حال همیشه با خطرات و مشکلات عدیدهای از جمله: بیماریهای عفونی مثل هپاتیت، ایدز، مونونوکلئوز عفونی، تضعیف سیستم ایمنی، واکنشهای همولیتیک و غیر همولیتیک، ناسازگاریهای خونی و … همراه است. علاوه بر این، انتقال خون هزینه بالایی را نیز طلب میکند (8). به طوری که یک واحد گلبول قرمز متراکم در آمریکا تا زمان تزریق حدود 151 دلار (9) و در ایران حدود 600000 ریال هزینه دربردارد. هزینه تزریق خون و فرآوردههای آن در انگلیس سالانه معادل 5/165 میلیون پوند میباشد که 76% این هزینه مربوط به تزریق گلبول قرمز فشرده است (10). ‬‬‬‬‬‬‬‬علی رغم مطرح بودن تزریق خون به عنوان “پیوند زندگی”، خطر ایجاد واکنشهای آن نیز وجود دارد که از واکنش آلرژیک تا همولیز تهدید کنندهی زندگی متفاوت است (11-13). بیش از 20% تمام ترانسفوزیونهای خون منجر به بروز واکنشهای متفاوت میشود (12, 14). واکنشهایی که در عرض 24 ساعت اول تزریق خون رخ میدهند واکنشهای زودرس تلقی شده و در 1% تا 3% از تزریقها رخ میدهد (13). بطوری که در یک مطالعه 7 ساله، 1500 واکنش زودرس در 440000 مورد تزریق فرآوردههای خونی شناسایی گردید (15). سازمان دارو و غذا، موارد مرگهای ناشی از ترانسفوزیون خون را از سالهای ۱۹۷۶ تا ۱۹۸۵ گزارش کرده که 51% از 256 مرگ گزارش شده ناشی از همولیز حاد بدنبال تزریق فرآوردههای خونی با ناسازگاری ABO بوده است. Linder و همکاران خطر ترانسفوزیون با ناسازگاری ABO را محاسبه نمودند که یک در ۳۸۰۰۰ واحد بوده و تجویز نادرست ۱در ۱۹۰۰۰ واحد RBC تجویز شده در ایالت نیویورک را شامل میشد (16).
از آنجایی که مشکلات تامین خون سالم، حفظ خون در مقابل آلودگیهای مختلف، همراه با هزینه روزافزون تهیه فرآوردههای خونی، مسائل عمده مربوط به ترانسفوزیون خون میباشند (17) و با توجه به این که تزریق خون، بی خطر و بدون هزینه نمیباشد (18)، لذا با توجه به این مشکلات و هزینه بالای تأمین خون سالم و همچنین عوارض متعدد ناشی از ترانسفوزیون خون و فرآوردههای خونی، لازم است که تجویز فرآوردههای مذکور بر اساس معیارهای علمی و فقط در صورت ضرورت انجام گیرد (9).
از آنجا که در نگرش جدید همه ارائهدهندگان خدمات سلامت از جمله پرستاران ملزم به حفظ و ارتقای کیفیت و پاسخگویی در قبال آن گشتهاند، حاکمیت بالینی به عنوان روشی برای دستیابی به کیفیتی پاسخگو مطرح شده است با توجه به اهمیت پاسخگویی در قبال ارتقای کیفیت در حاکمیت بالینی، ممیزی بالینی از اجزای اصلی این تفکر محسوب میشود در واقع حاکمیت بالینی به منظور حمایت از پرستاران و سازمانهای ارائهدهنده خدمات و در راستای ارتقای کیفیت خدماتشان، ممیزی بالینی را معرفی کرده و ابزارهای مورد نیاز آن را فراهم نموده است. ممیزی بالینی (Clinical Audit) فرآیندی است برای ارتقای کیفیت خدمات بالینی که از طریق بررسی و مطابقت سیستماتیک مراقبتها با استانداردها و اجرای تغییر مناسب، به دنبال بهبود مراقبت بیمار و پیامدهای حاصله انجام میشود.
ممیزی، بررسی و ارزیابی فعالیتهای انجام شده در مقایسه با استانداردهای از پیش تعریف شده میباشد که با ارتقای کیفیت خدمات ارائه شده به مشتریها و نتایج مربوطه از طریق بررسی سازمان یافته و مطابقت فرایندهای خدمت با معیارها و استانداردهای از پیش تعریف شده عملکرد نظام سلامت را بهبود میبخشد (19).
همچنین نتایج مطالعهای در مشهد با عنوان “ممیزی رعایت استانداردهای پرستاری در فرایند ترانسفوزیون خون بیمارستان تخصصی زنان ام البنین (س)” (1390) نشان داد که مهارتهای اساسی درآماده سازی خون برای ترانسفوزیون، در 42%موارد، انجام مراقبتهای حین ترانسفوزیون خون 48% موارد، مراقبتهای بعد از ترانسفوزیون 25% موارد، مطابق استانداردهای پرستاری اجرا نمی شود و در مجموع میزان رعایت و نحوه به کارگیری استانداردهای پرستاری در ترانسفوزیون خون توسط پرسنل پرستاری در 56% موارد مطلوب بود (20).
با توجه به افزایش روند مصرف فرآوردههای خونی و افزایش آمار واکنشهای تزریق خون، ممیزی ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن در گروههای مختلف بیماران و مخصوصاً برای کودکان مبتلا به تالاسمی حائز اهمیت است. همه پرستاران و پزشکان مسئولیت دارند که به تک تک بیماران خدماتی مطابق با استاندارد و با بهترین کیفیت ارائه دهند و باید در این زمینه پاسخگو باشند. بنابراین لازم است که استانداردهای مراقبتها را بدانند و بتوانند عملکرد خود را به حد استاندارد رسانده و مطابقت دائم آن با استانداردها را پایش نموده و اثبات کنند.
لذا طبق نتایج مطالعهی جعفرزاده و همکاران در مشهد، با توجه به عدم رعایت استانداردها در 44% موارد (20) و نبود بررسی مشابه در تبریز و همچنین از آنجایی که بیماران تالاسمی از مصرفکنندگان مداوم دریافت خون میباشند، لذا خدماتی که پرستاران در این زمینه ارائه میدهند اهمیت حیاتی برای ادامه زندگی و رفاه این بیماران داشته و باید کیفیت مراقبتهای پرستاری که توسط پرستاران ارائه میگردد در حد مطلوب نگه داشته شود، محققان بر آن شدند تا ممیزی ترانسفوزیون خون و مراقبتهای آن را در بخش خون بیمارستان کودکان تبریز بررسی نمایند.
3-1 اهداف پژوهش
1-3-1 هدف کلی
ممیزی بالینی ترانسفوزیون فرآوردههای خونی و مراقبتهای مربوط به آن در مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز
2-3-1 اهداف اختصاصی
تعیین میزان و موارد تطابق عملکرد پرستاران با استاندارد ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن در بیماران تالاسمی بستری در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز (ممیزی اول)
تعیین کیفیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون
اجرای مداخله در موارد عدم تطابق عملکرد با استاندارد و تعیین وضعیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون پس از اجرای مداخله انجام شده (ممیزی مجدد)
اهداف فرعی
تعیین ارتباط نمره کل عملکرد پرستاران با مشخصات دموگرافیک
4-1 سوال پژوهش
میزان مطابقت ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن با استانداردها، چگونه است؟
وضعیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون پس از اجرای مداخله، چگونه است؟
سوالات فرعی پژوهش
آیا میان نمره کل عملکرد پرستاران با مشخصات دموگرافیک ارتباط وجود دارد؟
5-1 تعریف واژهها
1-5-1 ممیزی بالینی
تعریف نظری: ممیزی بالینی (Clinical Audit) فرآیندی است برای ارتقای کیفیت خدمات بالینی که از مجموعهای از فعالیتهای به هم مرتبط تشکیل شده است (19, 21).
تعریف عملی: در این پژوهش منظور از ممیزی بالینی، فرآیندی است برای ارتقای کیفیت خدمات بالینی مربوط به ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن انجام می گیرد. ابتدا از طریق مطالعه متون علمی و گایدلاینهای معتبر کشوری، استاندارد ارائه خدمات یا مراقبت مورد نظر تعیین و تدوین میشود، سپس وضعیت موجود ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن بررسی گردیده و مواردی که عدم تطابق با استاندارد وجود دارد مشخص میشود در نهایت در مکانهایی از اختلاف، که امکان مداخله وجود دارد مداخله صورت گرفته و پس از یک بازه زمانی مناسب، به منظور ارزیابی میزان اثربخش بودن مداخله انجام شده، ممیزی مجدد انجام میشود.
2-5-1 ترانسفوزیون فرآوردههای خونی
تعریف نظری: تزریق خون یا اجزای خون را به داخل عروق خونی بیمار، ترانسفوزیون خون می گویند(22).
تعریف عملی: در این پژوهش منظور، تزریق خون و مشتقات آن به کودکان در بخش انکولوژی میباشد که مراقبتهای قبل، حین و پس از ترانسفوزیون که توسط پرستار انجام می شود مد نظر می باشد.
3-5-1 بخش خون
تعریف عملی: در این پژوهش منظور از بخش خون، بخشی است که در آن بیماران مبتلا به سرطان تحت مراقبت و درمان قرارمیگیرند.
4-5-1 درمانگاه
تعریف نظری: مکانی که در آن به بیماران سرپایی، درمان پزشکی یا مشاورهای داده میشود، اغلب به یک بیمارستان متصل است (23).
تعریف عملی: در این پژوهش منظور از درمانگاه، درمانگاه خون بیمارستان کودکان تبریز میباشد که کودکان تالاسمی جهت دریافت خون و فرآوردههای آن به این مرکز مراجعه میکنند.
3-5-1 مرکز آموزشی درمانی
تعریف نظری: مراکزی هستند که همزمان با ارائه خدمات یا مراقبت به بیماران، فرصتهای آموزشی و پژوهشی نیز برای آموزش نیروی انسانی پزشکی فراهم میکنند (24, 25).
تعریف عملی: در این پژوهش منظور از مرکز آموزشی درمانی، بیمارستان آموزشی کودکان، وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تبریز میباشد که کودکان مبتلا به تالاسمی در بخش و درمانگاه خون آن تحت ترانسفوزیون فرآوردههای خونی قرار میگیرند.

این فصل شامل چارچوب پنداشتی و مروری بر مطالعات انجام شده در رابطه با عنوان پژوهش میباشد. چارچوب پنداشتی این پژوهش را، مفهوم کلی حاکمیت بالینی، ممیزی بالینی، ترانسفوزیون فرآوردههای خونی و بیماری تالاسمی تشکیل دادند.
1-2 مفاهیم نظری
1-1-2 حاکمیت بالینی:
تعالی خدمات بالینی در مفهوم کلی به معنای ارتقای کیفیت خدمات بالینی و افزایش پاسخگویی ارائهدهندگان و متولیان امر سلامت در قبال کیفیت خدمات ارائه شده به مردم است (26).
1-1-1-2 تاریخچه حاکمیت بالینی:
اولین جنبش ارتقای کیفیت خدمات سلامت در سال 1948 در انگلستان با تاسیس نظام سلامت ملی شروع شد (27). در دهه 1970 تحلیلگران و نظریهپردازان با شناخت اهمیت درک ارتباط میان ساختارها، فرایندها و پیامدها به تعریف مفهوم و ارتباط اجزای کیفیت پرداختند. از سال 1982 به تدریج مدیران پاسخگوی نتایج و برونداد خدمات شدند. در سال 1983 گزارش گریفیث به عدم شفافیت در پاسخگویی در سطح محلی اشاره کرد که به کنار گذاشته شدن مدیریت درمان بر اساس توافق جمعی و انتصاب مدیر عمومی برای رهبری واحدهای مراقبتهای سلامت انجامید. نقش کارکنان پزشکی درون گروههای درمانی مشخص گردید و این اقدام، عنصر پاسخگویی فردی برای خدمت ارائه شده را در نظام خدمات سلامت وارد نمود (28).
در اوایل دهه 1990 هنوز شواهد اندکی مبنی بر استفاده از فرصتها برای نهادینه ساختن مفهوم ارتقای کیفیت در خدمات سلامت در سطح ساختاری، وجود داشت. در همین سال “حاکمیت بالینی” به عنوان لایحهای ارائه میشود. در سال 1999 سازمان ملی خدمات سلامت انگلستان تأسیس شد و مستقیماً به مسئله کیفیت مراقبت سلامت پرداخت. دولت برای اولین بار مسئولیت قانونی امر کیفیت را عهدهدار شد و نگرش حاکمیت فراگیر که پیش از این تنها در مورد امور مالی و بار کاری کاربرد داشت به عرصه ارائه خدمت گسترش پیدا کرد. بدین ترتیب کیفیت به جای یک ضمیمه مطلوب به هدفی غالب تبدیل شد (29).
در ایران نیز چند سالی است که در برخی از دانشگاهها، حرکتهایی به این سمت آغاز شده است. این حرکتها و فعالیتها اگرچه هنوز در پلههای نخستین بوده و نتوانسته است حمایتهای کافی را به خود جلب نماید، ولی نوید بخش بلوغ فکری نظام سلامت، و بروز تحولی عظیم در کیفیت خدمات سلامت در آیندهای نزدیک است (26).
اولین و مهمترین گروهی که از نهادینه شدن این فرایندها بهره میبرد، بیماران و در واقع مشتریان اصلی نظام سلامت هستند، که خدماتی با کیفیت بهتر دریافت میکنند. نکتهای که همواره باید در نظر ارائهدهندگان خدمات سلامت باشد، این است که مردم حق دارند و باید خدماتی مطابق با بهترین استانداردها را دریافت کنند. دومین گروه، خود ارائه دهندگان خدمات سلامت هستند که در صورت اصلاح سیستم در محیطی امنتر و ایمنتر به ارائه خدمات خواهند پرداخت. و در نهایت مسلما کل کشور از این برنامه بهره خواهد برد چرا که سلامت محور توسعه است و توسعه یافتگی و تبدیل شدن به توسعه یافتهترین کشور منطقه جنوب غرب آسیا (تا سال 1404) بدون داشتن شهروندانی سالم، امکانپذیر نخواهد بود (26, 27).
هدف حاکمیت بالینی، تعیین استانداردهای روشن و کاربردی، نظارت بر نحوهی عملکرد سازمانهای ارائهدهندهی خدمات بالینی و انتشار نتایج حاصل از انجام ارزیابیهای دورهای است. حاکمیت بالینی هر اقدامی که برای حداکثر نمودن کیفیت لازم باشد را به انجام میرساند و در ارتباط با یافتن روشهایی است که از آن طریق بتوان اثربخشی بالینی را توسعه داده و فرهنگی مناسب به منظور حمایت از آن ایجاد کرد (30). هدف اصلی حاکمیت بالینی، ارتقای مستمر کیفیت خدمات است و چارچوبی را فراهم مینماید که در قالب آن سازمانهای ارائهدهنده خدمات سلامت میتوانند به سمت رشد، توسعه و تضمین کیفیت خدمات بالینی برای بیماران حرکت کنند (27).
در تعریف حاکمیت بالینی، دیدگاهی ادغام یافته از مراقبتهای بالینی و نیز غیر بالینی مطرح است که کیفیتی جامع را در برمیگیرد. چنین ادغامی به یکپارچگی سازمانی، هماهنگی، همکاری و ارتباطات میان واحدها در سازمان میانجامد و با مراقبتهای با کیفیت بالا، مرتبط میشود. حاکمیت بالینی ادغام تمام فعالیتهایی است که مراقبت از بیمار را در یک استراتژی واحد تلفیق میکند. این استراتژی شامل ارتقای کیفیت اطلاعات، بهبود همکاری، بهبود روحیه کار تیمی و مشارکت، کاهش دامنه تغییرات و بی ثباتیهای عملکردی و پیادهسازی طبابت مبتنی بر شواهد است (31).
حاکمیت بالینی به طور رسمی چنین تعریف شده است:
چارچوبی که سازمانهای ارائهدهنده خدمات سلامت را موظف به رعایت اصول تعالی خدمات بالینی نموده و از این طریق آنها را در مقابل حفظ و ارتقای کیفیت خدماتی که ارائه میدهند پاسخگو میگرداند (26).
2-1-1-2 اجزای حاکمیت بالینی:
حاکمیت بالینی از اجزای زیر تشکیل شده است:
مدیریت خطر Risk Management
استفاده از اطلاعات Use of information
اثربخشی بالینی Clinical Effectiveness
تعامل با بیمار و جامعه Patient and public involvement
ممیزی بالینی Clinical Audit
مدیریت کارکنان Staff Management
آموزش و یادگیری Education and Training(32)
2-1-2 ممیزی:
محدودهای از تعاریف برای ممیزی وجود دارد. ممیزی عبارتست از توجه کردن به آنچه که انجام میدهیم، یاد میگیریم و در صورت نیاز تغییر میدهیم. ممیزی با بررسی و بهبود مراقبت بهداشتی ارائه شده، منابع استفاده شده، مراقبت داده شده و نتایج مربوط میشود. ممیزی یک روش کاملاً ساده و فرایندی مستمر است که شما را قادر میسازد تا کیفیت مراقبتی را که برای بیمارتان فراهم میکنید کنترل و سپس بهبود ببخشید (33, 34). مارینکر2 ممیزی پزشکی را بعنوان تلاش برای بهبود کیفیت مراقبت پزشکی توسط سنجش عملکرد در ارتباط با استانداردهای مورد نظر و با بهبود این عملکرد تعریف میکند (33).
ممیزی بالینی:
ممیزی بالینی فرایندی است برای ارتقای کیفیت خدمات بالینی که از مجموعهای از فعالیتهای به هم مرتبط تشکیل شده است. در این فرایند، استاندارد ارائه خدمت یا مراقبت مورد نظر تعیین و تدوین میشود، سپس وضعیت موجود بررسی گردیده و مواردی که عدم تطابق با استاندارد وجود دارد مشخص میشود. در نهایت در مکانهایی از اختلاف، که امکان مداخله وجود دارد مداخله صورت گرفته و پس از یک بازه زمانی مناسب، به منظور ارزیابی میزان اثربخش بودن مداخله انجام شده، ممیزی مجدد انجام میشود. به مجموعه این فرایندها چرخه ممیزی بالینی گفته میشود (26).
1-2-1-2 مراحل ممیزی:
ممیزی به طور کلی شامل 5 مرحله زیر میباشد:
تعیین استانداردها-بررسی استانداردها و یا دستورالعملهای موجود
جمعآوری دادهها (بررسی وضعیت موجود)-جمعآوری دادههای مورد نیاز خاص، همانگونه که توسط اهداف ممیزی تعریف شده
مقایسه-مقایسه عملکردها و شاخصها با استانداردهای از پیش تعریف شده
مداخله-انجام تغییرات با توجه به یافته در صورت لزوم
ممیزی مجدد-انجام مجدد 4 مرحله قبلی جهت اطمینان از بهبود کیفیت فرایند مورد نظر (21)
3-1-2 ترانسفوزیون خون
خون و فرآوردههای خونی توسط پرسنل بیمارستان تزریق میشود، بنابراین دستیابی به دانش پروتکلهای تزریق خون بیمارستان برای حفظ امنیت بیمار و مدیریت عمومی خطر، مهم است (35). همچنین خون و فرآوردههای آن عمر محدودی دارند، تهیه خون و فرآوردههای خونی، نگهداری، انتقال و تزریق این اجزا هر یک فرایند مخصوص به خود را دارد، لذا باید بر تمامی مراحل فوق نظارتی وجود داشته باشد (36).
اولین اشاره به انتقال خون در تاریخ، بیشتر جنبه افسانه دارد. نخستین تلاش برای انتقال خون به انسان در سال 1376 میلادی توسط پزشک جوانی به نام ژان انجام شد. تحقیقات اولیه در مورد انتقال خون بصورت علمی توسط جیمز ملاتورل در قرن 18 صورت گرفت و در سالهای متمادی بررسی و تحولات گوناگون در این زمینه، انتقال خون را به شکل کنونی درآورده است (2). هدف از انتقال خون افزایش اکسیژناسیون بافتی و جایگزین خون از دست رفته در خونریزی است که در نهایت پیشآگهی بیماری را بهبود خواهد بخشید (3). انتقال خون در بسیاری از بیماریها از جمله تالاسمی، اعمال جراحی و زایمان اهمیت حیاتی دارد و در عین حال انتقال خون همیشه با خطرات و مشکلات عدیدهای همراه است: از جمله بیماریهای عفونی مثل هپاتیت، ایدز، مونونوکلئوز عفونی، تضعیف سیستم ایمنی، واکنشهای همولیتیک و غیر همولیتیک، ناسازگاریهای خونی و … از طرفی انتقال خون هزینه بالایی را طلب میکند (8).
4-1-2 فرآوردههای خونی
پزشکان امروزه برای درمان بیماران از انواع مختلف فرآوردههای خونی استفاده میکنند. بر اساس نیاز بیمار، پزشک میتواند برای تزریق گلبولهای قرمز از خون کامل، گلبولهای قرمز، گلبولهای قرمز حاوی لکوسیت کم، گلبولهای قرمز منجمد/گلیسرولزدایی، گلبولهای قرمز شسته شده، گلبولهای قرمز احیا شده و گلبولهای قرمز اشعه داده شده استفاده کند (37).
1-4-1-2 خون کامل:
خون کامل حاوی 45±450 میلیلیتر خون اهدایی به اضافه محلول ضد انعقاد و نگهدارنده است. خون کامل منبع اصلی تولید کلیه فرآوردههای خونی میباشد که حاوی گلبولهای قرمز، گلبولهای سفید، پلاکتها و پلاسماست که در یک محلول مناسب ضد انعقاد/نگهدارنده جمعآوری میشود (37).
2-4-1-2 خون تازه:
خون کامل تازه برای بیماران خاصی نظیر نوزادان درخواست میشود. عدهای معتقدند، خون تازه دارای ظرفیت حمل اکسیژن بالاتری میباشد، زیرا خون تازه حاوی میزان DPG 3و2 (DiPhosphoGlycerate) بیشتر و مواد دفعی کمتری (نظیر پتاسیم) در مقایسه با خون کهنه است. در اکثر گیرندگان خون، میزان DPG 3و2، 12 تا 24 ساعت پس از انتقال به حد طبیعی باز میگردد، از این رو در انتقال خونهای معمولی مشکلی ایجاد نمیشود (38).
3-4-1-2 گلبول قرمز متراکم(P.C):
بدنبال سانتریفیوژ و رسوب خون کامل اهداکننده و جدا کردن پلاسما بدست میآید. اگر جداسازی در سیستم بسته باشد تاریخ انقضای گلبول قرمز مثل تاریخ انقضای خون کامل (35-42 روز) است. اما اگر جدا کردن پلاسما در یک سیستم باز انجام شده باشد تاریخ انقضای گلبول قرمز به 24 ساعت کاهش مییابد تا آلودگی باکتریایی در خون ایجاد نشود. در گلبولهای قرمز حاوی محلولهای افزودنی AS (Additive Solution) هماتوکریت 60-52% است که به مدت 42 روز و گلبولهای قرمزی که در CPDA-1 نگهداری میشوند هماتوکریت 80-70% داشته و بمدت 35 روز قابل نگهداری هستند (39).
4-4-1-2 فرآوردههای حاصل از گلبول قرمز:
1) گلبول قرمز کم لوکوسیت:
لکوسیتهای موجود در فرآوردههای خونی، باعث ایجاد واکنشهای زیانبار در بیمار حساس شده میشوند. از جمله عوارض جانبی، واکنشهای تبزای غیر همولتیک ناشی از انتقال خون است که به دنبال آلوایمونیزاسیون بیمار با آنتیژنهای لکوسیت انسانی (HLA) ایجاد میشود، در نتیجه بیمار نسبت به انتقال پلاکت مقاوم میشود (40). فرآوردههای خونی کم لوکوسیت همانند گلبولهای قرمز متراکم، در کاهش وقوع واکنشهای زیانبار موثر هستند. همچنین کاهش لکوسیت، خطر انتقال عفونتهای ویروسی که در لکوسیتها ظاهر میشوند را کاهش خواهد داد. سیتومگالوویروس (CMV)، اپشتینبار ویروس و ویروس لنفوسیت T انسانی نوع I (HTLV-I) انحصاراً از طریق اجزای سلولی خون و عمدتأ لکوسیتها منتقل میشوند (41, 42).
2) گلبول قرمز شسته شده (W-PRBCs):
گلبول قرمز متراکم را با استفاده از یک یا دو لیتر نرمالسالین شستشو میدهند تا همه عناصر آن بجز گلبول قرمز کاهش یابد (43).
3) گلبول قرمز اشعه دیده (PRBC):
گلبولهای قرمز خیلی کم تحت تاثیر اشعه قرار میگیرند چون دارای حداقل فعالیت متابولیکی هستند اما بعلت تخریب غشا در اثر اشعه زیاد، مقادیر پتاسیم در واحدهای PRBC دیده شده است. بنابراین در موارد تعویض خون و انتقال خون جنینی با حجم زیاد (بیشتر از 50cc) باید شسته شود. تا مقدار افزایش یافته پتاسیم که باعث علایم قلبی و عروقی در نوزادان میشود رفع گردد. مدت زمان ذخیرهسازی PRBC بعد از اشعه به 28 روز میرسد (44).
4) گلبول قرمز متراکم منجمد و دگلیسرولیزه (F/D-PRBC):
RBC منجمد با اضافه شدن گلیسرول (محافظت شده از سرما) به خونی که معمولاً کمتر از 6 روز از اهدای آن نگذشته باشد تهیه میشود و بعد در 65- یا 200- درجه برای مدت 10 سال منجمد میشود. ذوب واحدهای گلبول قرمز منجمد باید در یک محفظه مناسب و با استفاده از حرارت خشک و یا حمام آب گرم انجام گیرد و به 20-40 دقیقه زمان اضافی نیاز دارد. پس از ذوب باید با محلولهای سالین- گلوکز شسته شود تا گلیسرول آن حذف شود. زمان نگهداری این محصول در دمای 6-1 درجه، در صورت تهیه در سیستم باز، بیشتر از 2 ساعت نیست. اگر شستشو در سیستم بستهای انجام شود واحد فوق در دمای 6-1 درجه به مدت 14 روز قابل نگهداری است (44).
5-4-1-2 پلاکت:
پلاکتها نقش عمدهای را در هموستاز طبیعی و ترمیم پارگی دیواره رگهای خونی کوچک و آزادسازی فسفولیپید و سایر فرآوردههای رها شده که جهت هموستاز در بدن لازم هستند، ایفا میکنند. پلاکتها دارای مقداری فاکتور اتصالی V و فاکتور VIII انعقادی میباشند که متعاقب انتقال خون، آزاد شده و به هموستاز خون، کمک موثری میکنند. پلاکتهای مصرف شده جهت انتقال به بیمار از خون کامل معمولی و یا به روش سیتوفرزیس از یک دهنده خاص تهیه میشوند (45).
پلاسمای تازه منجمد (FFP):
پلاسمای تازه منجمد (FFP) پلاسمایی است که از خون کامل جدا شده و طی 8 ساعت پس از خونگیری منجمد شده باشد. پلاسمای تازه منجمد حاوی پروتئینهای پلاسمایی همراه با کلیه فاکتورهای انعقادی از جمله فاکتورهای ناپایدار V و VIII میباشد. نگهداری این فرآورده در دمای 0c18- یا کمتر، باعث پایداری فاکتورهای انعقادی به مدت یک سال پس از زمان خونگیری میشود (44).
در زنجیره انتقال خون، خطاهای متعددی در مراحل حمل و نقل، درخواست تا تزریق خون و فرآورده ممکن است وجود داشته باشد که اکثر این خطاها از نوع غیر فنی میباشند. با کنترلهای مکرر و روشهای صحیح کاری در این فرایندها و استفاده از چک لیست استاندارد میتوان از بسیاری از این خطاها جلوگیری نمود (46).
مراقبت از خون (هموویژلانس) یک سیستم نظارت کشوری بر سلامت خون و فرآوردههای آن در تمام مراحل (زنجیره انتقال خون)یعنی از زمان خونگیری از اهداکنندگان تا پیگیری دریافت کنندگان خون و فرآوردهها، گردآوری و تجزیه و تحلیل دادههای مربوط به اثرات ناخواسته انتقال خون و اعلام خطر به منظور تصحیح و اقدامات لازم برای جلوگیری از وقوع مجدد آنها است (47).
موارد چک لیست:
فرم درخواست خون:
تشخیص قطعی گیرنده خون و جمعآوری و نشانهگذاری نمونههای خون با فرم درخواست فرآورده خونی شروع میشود (شکل 1-1).
شکل 1-1 فرم درخواست خون
این فرم حاوی اطلاعات کافی برای شناسایی قطعی گیرنده میباشد. طبق استانداردهای AABB (American Association of Blood Banks) باید در فرم درخواست، نام، نام خانوادگی و شماره شناسایی ملی قید شود. در بسیاری از کشورها، توزیع خون بدون تجویز پزشک منع شده است، بنابراین باید در فرم درخواست، نام پزشک مسئول درخواست کننده نیز قید شود. سایر اطلاعات، بر اساس روشهای مراکز مختلف انتقال خون، ممکن است تفاوتهایی داشته باشند. فرمهای ناقص غلط و یا ناخوانا، نباید توسط سرویس انتقال خون پذیرفته شود. این فرمها باید حاوی میزان خون یا فرآورده درخواست شده، همچنین تاریخ درخواست و تاریخ انتقال خون باشند (39).
اقدامات لازم قبل از تزریق:
الف: بررسی نمایید قبل از هر تزریق موارد زیر مهیا بوده و سپس اقدام به تحویل گرفتن خون و فرآورده از بانک خون نمایید:
انتخاب محل مناسب تزریق در بیمار – آماده بودن بیمار و پرستار جهت تزریق
ست تزریق خون
سر سوزن با سایز مناسب (در بالغین G22-14) در بچهها (G24-22)
موجود بودن داروهایی از قبیل آنتیهیستامین، اپینفرین
محلول سدیم کلراید تزریقی
کپسول اکسیژن
دستگاه ساکشن
بررسی شود آیا طبق تجویز پزشک معالج بیمار قبل از تزریق نیاز به دارو دارد یا خیر
حداکثر فاصله زمانی بین تحویل گرفتن کیسه خون کامل و گلبول قرمز از بانک خون تا تزریق 30 دقیقه میباشد (42).
ب: تحویل گرفتن خون و فرآورده توسط بخش
اگر کیسه خون یا فرآورده دارای هر یک از شرایط زیر باشد باید به بانک خون عودت داده شود:
هر گونه نشت از کیسه
رنگ غیر طبیعی (بنفش، ارغوانی …)
همولیز
وجود لخته
گذشتن از تاریخ انقضاء فرآورده
وجود کدورت
وجود گاز در کیسه (کیسه باد کرده)
برچسب ناسالم
در صورت وجود هر کدام از موارد بالا پرستار باید از تحویل گرفتن خون و فرآورده خودداری کند و با تکمیل قسمت مربوطه در فرم مشخصات خون ارسالی برای بیمار، کیسه را عودت دهد.
نوع فرآورده درخواستی
گروه خون و Rh بیمار و کیسه خون
شماره ویژه واحد اهدایی قید شده بر روی کیسه خون با شماره اهدا شده در فرم تحویل خون (10).
ج: تأیید هویت بیمار
قبل از تزریق از خود فرد، نام ، نام خانوادگی و تاریخ تولد را پرسیده و مشخصات بیمار را با پرونده و فرم درخواست تکمیل شده خون مقایسه نمایید.
در صورت وجود مچ بند، مطابقت مچ بند با اطلاعات فرم درخواست خون و فرم مشخصات کیسه خون و فرآورده ارسالی از بانک خون
مقایسه نام و نام خانوادگی بیمار، تاریخ تولد و شماره پرونده بیمار قید شده بر روی مچ بند و فرم درخواست خون و فرم تحویل خون و فرآورده ارسالی (15)

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

شناسایی بیمار:
تشخیص قطعی گیرنده خون از طریق فرم تکمیل شده درخواست خون و شناسایی باند مشخصات، بر روی مچ دست بیمار صورت میگیرد. در صورتی که بین این دو تناقضی مشاهده شود، نباید نمونه خون را جمعآوری کرد. برای شناسایی قطعی بیمار نباید از تابلوهایی مانند نام بیمار بر روی درب اتاق، روی تخت، نزدیک تخت بیمار و یا یادداشتهایی نزدیک بیمار استفاده کرد. در صورتیکه بیمار باند شناسایی در مچ دست را نداشت، باید قبل از جمعآوری نمونه خون، پرستار به این موضوع توجه کرده و از راه مناسبی شناسایی قطعی بیمار را انجام دهد.
در موارد اورژانس، زمانی که هویت بیمار ناشناخته است، ممکن است شناسایی قطعی از طریق باند مچ دست همراه با شماره شناسایی که به طور اورژانسی بر روی باند چاپ شده، صورت گیرد (45).
نمونه خون بیمار:
یک یا چند نمونه خون به طور همزمان از بیمار دریافت و جهت آزمایشهای سازگاری به عنوان نمونه گیرنده به آزمایشگاه ارسال میگردد (39). برای انجام آزمایش سازگاری، سرم یا پلاسما ممکن است مورد استفاده قرار گیرد. مراکز انتقال خون معمولأ سرم را ترجیح میدهند زیرا لختههای کوچک فیبرین که اغلب در نمونههای پلاسمایی وجود دارد ممکن است تشخیص اگلوتیناسیون واقعی را با مشکل مواجه کند. اگرچه نمونه سرم نیز در صورتی که بیمار، زمان انعقاد طولانی داشته باشد و یا هپارین مصرف کرده باشد، مشکلاتی را به همراه خواهد داشت. با افزودن یک قطره محلول ترومبین در هر میلیلیتر نمونه خون، یا افزودن مقداری ترومبین خشک که به نوک اپلیکاتور چسبیده است، ممکن است لخته شدن نمونه تسریع یابد. برای خنثی کردن اختصاصی هپارین، یک یا چند قطره محلول سولفات پروتامین یک درصد در سالین (ده میلیگرم در میلیلیتر) به 4 میلیلیتر خون کامل میتوان اضافه کرد (48).
مواردی که باید در تهیه نمونه خون بر روی بر چسب قید گردد:
نام، نام خانوادگی بیمار
تاریخ تولد
شماره پرونده
سایر موارد:
تاریخ و ساعت خونگیری
نام یا نام مخفف فردی که نمونهگیری کرده است (41).
تجویز خون
دستورالعمل آمادهسازی بیمار:
برای انتقال خون و یا ترکیبات آن، باید دستور کتبی پزشک موجود باشد. چنانچه به تزریق چندین فرآورده خونی نیاز باشد، پزشک باید بر اساس وضعیت بالینی بیمار، دستورالعمل لازم را صادر کند. دلایل انتقال خون باید در کارت (پرونده) بیمار قید شود. سابقهای از انتقال خونهای قبلی بیمار و واکنشهای زیانبار ناشی از انتقال خون، باید گرفته شود. قبل از انتقال خون، بیماران باید از نحوه انجام انتقال خون و فرآوردههای آن، مدت زمان انتقال خون و نتایج مورد انتظار و آثار زیانبار احتمالی ناشی از واکنشهای انتقال خون مطلع شوند (45).
قبل از انتقال خون، باید وضعیت حیاتی بیمار (درجه حرارت، تنفس، نبض و فشار خون) بررسی و ثبت شود تا در ارزیابی واکنشهای ناشی از انتقال خون، مانند تب، دچار مشکل نشوند. بیمار باید نسبت به واکنشهای احتمالی که ممکن است هنگام انتقال خون یا پس از آن دچار شود، راهنمایی شده باشد. در صورت لزوم ممکن است پزشک، داروهای پیشگیری از واکنشهای ناشی از انتقال خون، نظیر آنتیهیستامین یا استامینوفن را تجویز کند (45).
وسایل و ابزار:
خون یا فرآوردههای تزریقی را باید از فیلترهایی که به منظور جداسازی لختهها طراحی شدهاند عبور داد. فیلترهای استاندارد مخصوص تزریق خون، اندازهای حدود 170 میکرون دارند و قادر به برداشتن لختههای خونی بزرگ میباشند. هنگام انتقال خون، به منظور کاهش ویسکوزیته و افزایش جریان خون با رقیق کردن گلبولهای قرمز تزریقی با محلول نمکی 9/0%، باید از مجموعه تزریقی (ست خون) نوع Y استفاده شود. در صورتیکه بیمار قادر به تحمل افزایش حجم خون در گردش نباشد گلبولهای قرمز را نباید با محلول نمکی رقیق کرد. با مجموعه تزریقی نوع Y، چندین واحد را میتوان تجویز کرد ولی توصیه میشود به علت خطر تکثیر باکتریها در دمای اتاق، بیش از 4 تا 6 ساعت از آن استفاده نشود. هنگامی که فقط قصد تجویز خون یا فرآوردههای خونی را داریم، مجموعههای تزریقی مستقیم (صاف) مورد استفاده قرار میگیرد. به منظور کاهش لکوسیتها، فیلترهای مخصوص طراحی شدهاند که قادرند به طور موثر 99 تا 9/99 درصد لکوسیتها را از فرآورده گلبولهای قرمز و پلاکت حذف کنند (49).
ست تزریق خون مستقیم (صاف)
ست تزریق خون Y شکل
گرم کننده خون:
از گرم کنندههای خون به منظور کاهش وقوع آریتمیها و ایست قلبی هنگام تزریق سریع و انبوه خون استفاده میشود. در شرایط عادی، گرم کردن خون ضرورتی ندارد. گرم کنندههای خون، همراه با دستگاه کنترل دما، دماسنجهای قابل رویت و سیستم گرم کننده دیدنی یا شنیدنی که هنگام افزایش دما به بیش از 0c38 فعال میشوند، به صورت تجارتی قابل دسترس میباشند. نباید از روشهایی که خون ورودی را گرم میکنند استفاده شود. گرم کردن را فقط باید با استفاده از لوله پلاستیکی کلوئیدی یا در دمای اتاق یا در یک دستگاه حرارتی انجام داد. دستگاه باید به نحوی طراحی شود که آب یا صفحههای حرارتی برقی در تماس مستقیم با سطح پلاستیکی کیسه خون یا لولههای متصل به کیسه که خون از آنها عبور میکند، قرار نگیرند. واحد خونی که حرارت دیده ولی به مصرف نرسیده باشد، نباید مجددأ بازگردانده شود و باید آن را دور انداخت (45).
نحوه شناسایی بیمار:

دسته بندی : پایان نامه ارشد

پاسخ دهید