فصل اول: معرفي پژوهش
* عنوان پژوهش
* زمينه پژوهش
* اهداف پژوهش
– هدف کلي
– اهداف اختصاصي
– هدف فرعي
– هدف کاربردي
* سوالات پژوهش
* پيش فرضها
* تعريف واژه‌هاي اختصاصي
عنوان پژوهش:
ديدگاه پرستاران نسبت به موانع فردي و سازماني رعايت بهداشت دست در بخشهاي نوزادان تبريز، سال1392
زمينه پژوهش:
عفونت هاي ناشي از ارائه مراقبت هاي بهداشتي و درماني يکي از شايعترين علل مرگ و مير و افزايش معلوليت در بيماران بستري در بيمارستانهاي کشورهاي در حال توسعه و پيشرفته محسوب مي‌شود. بررسي انجام شده توسط سازمان بهداشت جهاني در55 بيمارستان واقع در 14 کشور دنيا از جمله کشورهاي منطقه مديترانه شرقي، مويد شيوع عفونت هاي ناشي از ارائه مراقبت هاي بهداشتي درماني در بخش‌هاي بستري بيمارستان با ميانگين 7/8 درصد بوده است(1). اين عفونتها تهديدي براي سلامتي بيمار بوده و با طولاني کردن مدت اقامت در بيمارستان عوارض زيادي با خود به همراه دارد(2). به طور متوسط 7 درصد بيماران بستري در کشورهاي با درآمد بالا و حدود 15 درصد بيماران در کشورهاي با درآمد پايين و متوسط از عفونتهاي بيمارستاني رنج مي‌برند(3, 4).
بر اساس برآوردهاي مديريت کنترل بيماري‌هاي وزارت بهداشت ايران، درصد بروز عفونت‌هاي بيمارستاني در بيماران بستري در بيمارستان‌ها حدود 10 تا 15 درصد است که اگر تنها در 10 درصد موارد عفونت به مرگ منجر شود، شاهد سالانه حدود 60 هزار مورد فوت بيماران در اثر اين
مساله خواهيم بود که مويد ضرورت توجه به کنترل عفونت‌هاي بيمارستاني در نظام سلامت کشور است(5) در گزارش ديگري، ميزان عفونت‌هاي بيمارستاني در کشورهاي توسعه يافته10-5 درصد و در کشورهاي در حال توسعه 25 درصد و بالاتر ذکر شده است (6). بر اساس آمارهاي موجود بيش از يک و نيم ميليون نفر در هر زمان در سراسر دنيا دچار عفونت بيمارستاني هستند.در کشورهاي در حال توسعه نيز به علت کمبود پرسنل، عدم رعايت بهداشت، کمبود تجهيزات و ازدحام بيش از حد بيماران، عفونت‌هاي بيمارستاني شايعتر است، در ايران نيز بيماران بستري در بيمارستانها بر حسب بيماري زمينه‌اي و نوع اقدام درماني که براي آنها انجام مي‌شود دچار عفونت‌هاي بيمارستاني مي‌شوند و آمارها بر حسب بخش و نوع تخصص بيمارستان متفاوت است(7).
البته آمار عفونت‌هاي بيمارستاني در کشور ما به علت نبود نظام دقيق ثبت آمار، مشخص نيست، در نتيجه وقتي عامل عفونت مشخص نباشد سيستم کنترل آن نيز معيوب خواهد بود. اين عفونتها امروزه بار عظيمي بر دوش نظام سلامت تحميل مي‌کند که بخش قابل توجهي از عوارض بيماران بستري شده را تشکيل مي‌دهد. با وجود تلاشها براي ساخت محلول‌هاي ضدعفوني کننده و آنتي‌بيوتيک‌ها همچنان يکي از مشکلات اداره بيمارستان‌ها در نظام سلامت دنيا، عفونت‌هاي بيمارستاني است. آمارهاي جهاني نشان مي‌دهد در بخش مغز و اعصاب يک درصد و در بخش سوختگي 60 درصد بيماران از عفونت بيمارستاني رنج مي‌برند(5).
از طرفي عفونت هاي بيمارستاني يکي از مهم ترين مشکلات در بخش هاي ويژه است، به طوريکه بيست درصد بيماران بستري در اين بخش ها را مبتلا کرده و ميزان مرگ و مير را به بيش از سي درصد افزايش مي‌دهد (8). اين عفونت ها علاوه بر افزايش مرگ و مير، مدت زمان

بستري را نيز طولاني تر کرده بر هزينه هاي درمان مي‌افزايد (9). همچنين بيماران بستري در بخش هاي ويژه به سبب وجود عوامل خطرسازي چون صدمات متعدد، پايين بودن سطح هوشياري و ضعف مکانيسم‌هاي پيشگيري کننده ، بيش از ساير بيماران در معرض خطر عفونت بيمارستاني قرار دارند(8, 10). سالانه در حدود 20 درصد از تخت‌هاي ويژه در اشغال بيماران ناشي از عفونت‌هاي بيمارستاني قرار مي‌گيرد. اين بخشها مرکز اصلي ظهور ميکروبهاي مقاوم ومقاومت آنتي بيوتيکي هست، بنابراين توجه ويژه به اين بخشها ضروري‌تر به نظر مي‌رسد(11).
از آنجاييکه عفونت، علت اصلي مرگ ومير نوزادان در کشورهاي در حال توسعه مي‌باشد (12) و در قرن اخير به علت پيشرفت تکنولوژي درمان نازايي، آمار نوزادان چندقلويي و نارس حاصل درمان نازايي مخصوصا” در کشورهاي در حال توسعه افزايش يافته (13) و با توجه به اين امر که نوزادان نارس بستري در بخش هاي ويژه نوزادان به علت نارس بودن سيستم ايمني شان مستعد عفونت هستند (14, 15) و ابتلا به اين عفونت‌ها سبب افزايش مورتاليته و موربيديته در اين نوزادان مي‌گردند، بنابراين کنترل و پيشگيري از بروز عفونت بيمارستاني دراين بخشها نيز توجه ويژه‌اي را مي‌طلبد(16).
با توجه به خطرات و اهميت بالاي پرداختن به عفونت‌هاي بيمارستاني لازم است که همه پرسنل درماني در جهت کاهش ميزان آن با فراگيري دانش شناسايي، پيشگيري، کنترل عفونت‌هاي بيمارستاني و تقويت باورها در راستاي بالا بردن سطح سلامت جامعه و ايجاد تغيير رفتار گروهي با تهيه يک برنامه جامع کنترل عفونت در بيمارستان‌ها، تمام تلاش خود را انجام دهند(17).
درحال حاضر، بهترين، موثرترين و کم هزينه‌ترين روش پيشگيري، رعايت توصيه مرکز کنترل و پيشگيري از بيماريها (CDC ) و سازمان بهداشت جهاني (WHO) در مورد پيشگيري و کنترل عفونت، رعايت بهداشت دست به خصوص شستن دست قبل و بعد از تماس با هر نوزاد مي‌باشد (6, 18) و تاثير بهداشت دست بر کاهش عفونتهاي بيمارستاني توسط مطالعات زيادي تائيد شده است (19-21) و بطوريکه با شستن دست ها مي‌توان تا 50 درصد عفونتهاي بيمارستاني را كاهش داد(22).
ضروري است افراد ارائه دهنده خدمات درماني قبل از آغاز معاينه باليني، پس از انجام معاينه، قبل از پوشيدن دستکش و پس از خارج کردن دستکش و در فاصله بين معاينه بيماران دستهاي خود را با تکنيک صحيح و با آب و صابون شسته و يا با محلول‌هاي الکلي ويژه ضدعفوني کنند و استفاده از دستکش با وجود ضروري بودن بکارگيري در موارد خاص، نمي‌تواند جايگزين شستن دست‌ها شود چراکه هنگام درآوردن دستکش،‌ دستها ممکن است دوباره آلوده و اين آلودگي به فرد ارائه دهنده خدمات بهداشتي- درماني و يا بيمار بعدي منتقل شود(7).
با استناد به مطالعات باليني، تجربي و اپيدميولوژيک فراوان، رعايت بهداشت دست در موراد عدم آلودگي واضح به خون وترشحات، از طريق محلولهاي ضدعفوني کننده و به روش Hand rub (مالش دست‌ها با ماده ضدعفوني کردن) و در صورت آلودگي با خون و ترشحات شستشوي اکيد با آب و صابون، با رعايت زمان مناسب، توصيه شده است(23).
شستن دست‌ها براي مراقبت يا معاينه نوزادان بسيار ضروري‌ و به دليل آسيب پذيرتر بودن اين گروه سني، داراي اهميت بيشتري است، در زمان معاينه نوزادان به ويژه نوزاداني که در

بخشهاي ويژه نوزادان بستري هستند، بايد دست‌ها تا آرنج ضدعفوني شوند، چراکه هر چه سن فرد کمتر باشد، احتمال آسيب‌پذيري وي بيشتر است، همان گونه که بيشترين احتمال مرگ‌ها در 24 ساعت اول زندگي فرد،‌ هفته اول و به ترتيب زمان‌هاي بعدي است و اين نشانگر آسيب‌پذيري بالاي افراد در سنين کم و نوزادي است و بايد به منظور ارتقاي فرهنگ شست و شو يا بهداشت دست، بيماران يا والدين نوزاد قبل از معاينه و بررسي توسط تيم درماني با پرسيدن يک سوال ساده، از رعايت بهداشت دست توسط تيم درماني خود اطمينان حاصل کنند(7).
درحالي که عفونت‌هاي بيمارستاني يک مشکل جدي در مراکز بهداشتي – درماني است، پژوهش‌ها در کشور نشان مي‌دهند در خوش‌بينانه‌ترين حالت تنها 40 درصد ارائه‌دهندگان خدمات درماني، بهداشت دست را به صورت کامل رعايت مي‌کنند(17).
تکنيک هاي رعايت بهداشت دست بسيار ساده هستند، ولي مسئله رعايت بهداشت دست توسط افراد، بسيار چالش برانگيز هست، که اين امر در نتايج تحقيقات متعددي منعکس شده است(12, 21, 24, 25) و با وجود تلاشهاي زياد در جهت تدوين دستورالعملهاي1 اختصاصي بهداشت دست و اهميت بالاي رعايت بهداشت دست در پيشگيري از عفونت هاي بيمارستاني تحقيقات نشان مي‌دهند که پذيرش پرسنل بهداشتي براي شستشوي دست، اندک بوده است (12, 21, 24, 26). جرجيو2 (2011) و همکاران در مطالعه خود به ضعف کار پرستاران در زمينه احتياطات استاندارد مخصوصا رعايت گايدلاين‌هاي بهداشت دست اشاره کرده‌اند(27) در ايالات متحده آمريکا ميزان رعايت بهداشت کم و در حدود 36 درصد ذکر شده است در کشورهاي فقير با
کمبود تجهيزات، ميزان رعايت بهداشت دست به مراتب خيلي پايين‌تر از اين رقم برآورد شده است(28).
در يکي از مهمترين و گسترده‌ترين مطالعات مروري در زمينه بهداشت دست، اراسموس3 (2010) و همکارانش، 96 مطالعه تجربي در مورد گايدلاينهاي رعايت بهداشت دست را در کشورهاي صنعتي مورد بررسي قرار داده اند. بيشتر مطالعات در بخشهاي ويژه انجام شده بود، محقق در اين مطالعه گزارش کرده که مطالعات ميزان رعايت را به صورت متنوع در دامنه 100-4 درصد نشان مي‌دهد که بر اساس نوع بخش، موقعيتها و کارکنان درماني تفاوت داشت. ميزان رعايت در بخش ICU ( با ميانگين 40-30 درصد رعايت )در مقايسه با ساير بخشها ( با ميانگين رعايت 60-50 درصد) کمتر بود. ميزان رعايت بهداشت دست در ميان جمعيت پزشکان(32 درصد) گزارش شده بود که در مقايسه با پرستاران (48 درصد) کمتر بود، همچنين ميزان رعايت بهداشت دست قبل از تماس با بيمار (21 درصد) و بعد از تماس (47درصد) گزارش شد. بر اساس مطالعات مشخص شده است که نوع حرفه کارکنان بهداشتي (پزشک، پرستار… بودن) و حجم کار به عنوان مهمترين عوامل بالقوه تاثيرگذار در عدم رعايت بهداشت مي‌باشد. به طوريکه اغلب اوقات، در زمانهاي با حجم کار بالا رعايت بهداشت دست به فراموشي سپرده مي‌شد و نيز پزشکان بيشتر از سايرين از رعايت بهداشت دست غفلت مي‌کردند. موقعيتهايي که در آن رعايت بهداشت دست بالا بود شامل زمانهاي تماس با ترشحات و خون و يا انجام کارهاي کثيف، دسترسي آسان به ضدعفوني کننده دست يا ژل دست، وجود سيستم بازخورد از عملکرد کارکنان بود. در بيشتر اين مطالعات بررسي رعايت
بهداشت دست، به صورت مشاهده مستقيم بود که در نتايج آنها تاثيرگذار بود، چون افراد وقتي از تحت مشاهده بودن آگاهي پيدا مي‌کنند، نحوه عملکرد آنها تغيير پيدا مي‌کند(29).
برخي مطالعات کمبود و در دسترس نبودن مواد ضدعفوني کننده و تجهيزات بهداشت دست را عامل مهم عدم رعايت بهداشت دست عنوان مي‌کنند، در حاليکه هزينه تهيه مواد ضدعفوني کننده و مواد نرم‌کننده در بيمارستانها در برابر هزينه‌هاي ناشي از انتقال عفونت‌هاي بيمارستاني و تحميل آن به بيماران و حتي ارائه‌دهندگان خدمات درماني بسيار ناچيز و غيرقابل مقايسه مي‌باشد(7).
ناتواني براي ايجاد انگيزه درکارکنان مراقبت بهداشتي جهت رعايت اين گايدلاين ها، امر بهداشت دست را بسيار پيچيده کرده است و علي رغم اقدامات زيادي که با هدف بهبود دانش و رعايت گايدلاين‌هاي بهداشت دست و در ادامه جهت تقويت اين اقدامات انجام شده است، تاثير اين اقدامات نسبتا کم و يا کوتاه مدت گزارش شده است و تا کنون، هيچکدام نتوانسته است باعث بهبودي پايدار در امر رعايت بهداشت دست شود(30, 31) بنابراين نياز به مطالعات در زمينه عوامل موثر بر بهداشت دست بسيار احساس مي‌شود زيرا تحقيقات در اين زمينه مي‌تواند آگاهي و بينش ما را نسبت به عوامل رفتاري فراهم کند که اين اولين قدم در راستاي توسعه اقدامات مداخله‌اي چند بعدي و موفقيت آميز و پايدار به شمار مي‌رود.
مروري بر مطالعات انجام شده در حيطه بهداشت دست در ايران و دنيا نشان مي دهد بيشتر مطالعات در چند حيطه ثابت از جمله مقايسه بين ميزان رعايت بهداشت دست در بخش‌هاي ويژه و عمومي (32)، مقايسه ميزان رعايت بهداشت دست پزشک و پرستار(33)، مقايسه ميزان رعايت
قبل و بعداز تماس با بيمار(10, 34)، مقايسه دو محلول شوينده يا ضدعفوني کننده(11, 21)، يا تاثير آموزش بر آگاهي پرسنل (35) متمرکز بوده اند و همانطور که اشاره شد آموزش‌ها و مداخلاتي که در زمينه بهبود امر استقبال از بهداشت دست در ميان کارکنان مراقبت سلامتي اعم از پزشک و پرستار و … انجام شده، نتيجه مثبت پايدار نداشته‌اند و مسئله بهداشت دست و عفونت‌هاي بيمارستاني از مشکلات پايدار در بخش‌هاي حساسي چون بخش‌هاي نوزادان مي‌باشد. البته در هيچ کدام از اين مطالعات به صورت سازمان يافته به بررسي ديدگاه پرستاران نسبت به موانع رعايت بهداشت دست و عوامل موثر بر آن پرداخته نشده است، در حاليکه در بررسي مقالات مشخص شد که موانع فردي و سازماني، مي‌تواند در امر رعايت بهداشت دستها تاثير بسزايي داشته باشد(36-40)، و اين امر نيازمند بررسي دقيق‌تر مي‌باشد.
مطالعات در متون بهداشت دست نشان مي‌دهد که يکي از عواملي که در رعايت بهداشت دست موثر مي‌باشد(21, 41)، آگاهي کارکنان بهداشتي و درماني در مورد بهداشت دست است و همانطور که اشاره شد با توجه به پذيرش پايين کارکنان مراقبت بهداشتي نسبت به رعايت بهداشت دست، و پابرجا بودن معضل عفونت بويژه در بخش‌هاي نوزادان(30, 31) از مهمترين اقداماتي که براي افزايش رغبت کارکنان بهداشتي براي رعايت بهداشت دست انجام شده برگزاري دوره‌هاي آموزشي جهت افزايش آگاهي افراد مورد توجه ويژه‌اي بوده(41)، بعضي از مطالعات با وجود اينکه آگاهي و دانش کارکنان را نسبت به بهداشت دست مناسب ارزيابي کرده‌اند، ولي در بررسي عملکرد، بهداشت دست ضعيف گزارش شده است(42) و بر عکس عده‌اي افزايش دانش کارکنان را اولين قدم در راستاي رعايت بهداشت دست ذکر کرده‌اند(21).

مطالعات مخلتف در مورد کفايت آگاهي پرستاران از بهداشت دست به نظر واحدي دست نيافته‌اند(40, 43) عسگريان و همکارانش در مطالعه‌اي تحت عنوان ” بهداشت دست در کارکنان مراقبت سلامتي ايران ” اشاره مي‌کنند آگاهي کارکنان پرستاري در مورد احتياطات استاندارد کافي نيست، چون برخي از آنان معتقدند که با پوشيدن دستکش، نيازي به شستن دست نيست(40). نتايج مطالعه بررسي دانش و عملكرد كاركنان پرستاري در مورد كنترل عفونت بيمارستاني در اصفهان نيز نشان داد كه تنها 2/43 درصد از آنها از سطح دانش خوبي بهره مند بوده اند(44). در مطالعه مروري نجفي و همکاران، آگاهي، پذيرش و عملکرد کارکنان بهداشتي بويژه در بخش هاي ويژه ضعيف گزارش شده و بعد از مطالعه متون بهداشت دست در ايران به اين نتيجه رسيده‌اند که: به طور کلي پرستاران در 83 درصد از موقعيتها اقدام به رعايت بهداشت دست نمي‌کنند و در اين ميان بيشترين موارد بهداشتي کردن دستها ( 43درصد) بعد از تماس با بيمار اتفاق مي‌افتد(45).
از طرفي سنجش آگاهي پرستاران در مورد بهداشت دست و مشخص کردن نکات ضعف و قوت در اين زمينه، باعث هدايت بهينه اقدامات مداخله‌اي در جهت افزايش رغبت پرسنل خواهد شد و با توجه به اينکه آگاهي از موانع رعايت بهداشت دست، اولين قدم در راستاي بهبود کيفيت آن و نهايتا کنترل عفونتهاي بيمارستاني و برنامه ريزي براي انجام مداخلات موثر است و از آنجائي که پژوهشي در مورد موانع رعايت بهداشت دست در بخشهاي نوزادن و NICU در ايران صورت نگرفته است، بررسي حاضر با هدف تعيين موانع رعايت بهداشت دست از ديدگاه پرسنل پرستاري بيمارستانهاي کودکان، الزهرا(س)، طالقاني، 29 بهمن تبريز انجام شد، تا باشد که در تحقيقات آتي راه براي رفع اين نواقص و بهبود مداخلات موثر در امر بهداشت دست هموار گردد.
اهداف پژوهش:
هدف كلي طرح
تعيين ديدگاه پرستاران نسبت به موانع فردي و سازماني رعايت بهداشت دست در بخشهاي نوزادان تبريز – سال 1392
اهداف اختصاصي طرح
1) تعيين موانع فردي رعايت بهداشت دست از ديدگاه پرستاران
2) تعيين موانع سازماني رعايت بهداشت دست از ديدگاه پرستاران
3) تعيين ارتباط بين مشخصات دموگرافيک با ديدگاه پرستاران نسبت به موانع رعايت بهداشت دست
اهداف فرعي:
1) تعيين ميزان آگاهي پرستاران بخشهاي نوزادان نسبت به بهداشت دست
2) تعيين ارتباط بين ميزان آگاهي با ديدگاه پرستاران نسبت به موانع رعايت بهداشت دست
هدف کاربردي:
آگاهي از موانع رغبت پرستاران به رعايت مناسب بهداشت دست مي تواند در برنامه ريزي هاي آتي و انجام مداخلات مناسب در اين حيطه راهگشا باشد.
سوالات پژوهش:
1) موانع فردي رعايت بهداشت دست از ديدگاه پرستاران بخشهاي نوزادان تبريز کدام است؟
2) موانع سازماني رعايت بهداشت دست از ديدگاه پرستاران بخشهاي نوزادان تبريز کدام است؟
3) آيا بين مشخصات دموگرافيک با نمره ديدگاه پرستاران نسبت به موانع رعايت بهداشت دست ارتباط وجود دارد؟
4) ميزان آگاهي پرستاران در مورد بهداشت دست، چگونه است؟
5) آيا بين ميزان آگاهي پرستاران با ديدگاه آنها نسبت به موانع رعايت بهداشت دست رابطه وجود دارد؟
پيش فرضها:
1) عفونت هاي بيمارستاني يکي از مهم ترين مشکلات و شايع‌ترين علل مرگ و مير در بخش هاي ويژه و نوزادان است(12).
2) نوزادان پره ترم بستري در بخش هاي ويژه به علت نارس بودن سيستم ايمني مستعد عفونت هستند(14).
3) بهترين، موثرترين وکم هزينه ترين روش پيشگيري از عفونت‌هاي بيمارستاني، رعايت بهداشت دست مي‌باشد(6, 18).
4) نگرش افراد از طريق پرسشنامه قابل اندازه‌گيري است(46).
تعريف واژه هاي اختصاصي:
ديدگاه(تعريف نظري):
ديدگاه به معناي طرز تلقي نسبت به فرد يا مورد مي‌باشد(47).

ديدگاه پرستاران نسبت به موانع فردي وسازماني (تعريف عملي):
در اين مطالعه منظور از ديدگاه، مجموع باورهاي ذهني، آموزش‌ها وتجربيات پرستاران در مورد موانع فردي و سازماني بهداشت دست مي‌باشد که از طريق پرسشنامه محقق ساخته بررسي موانع که حاوي 49 سوال (12سوال مربوط به عوامل فردي، 7سوال مربوط به عوامل محيطي، 20 سوال مربوط به عوامل مديريتي، 10 سوال مربوط به عوامل تجهيزاتي) بود، بدست آمد.
پرستار(تعريف نظري):
پرستار فردي است حرفه‌اي در رشته پرستاري که مراقبت بيمار محور را در سيستم بيمارستاني ارائه مي‌کند(48).
پرستار(تعريف عملي):
در اين مطالعه منظور از پرستار، فردي است که در بخشهاي نوزادان يا مراقبت ويژه نوزادان با حداقل 3 ماه سابقه کار فعاليت مي‌کند و داراي مدرک کارشناسي يا کارشناسي ارشد پرستاري مي‌باشد.
بهداشت دست(تعريف نظري):
شستن دست با آب وصابون يا ضدعفوني کردن با محلولهاي ضدعفوني کننده الکلي(6, 29)
بهداشت دست (تعريف عملي):
در اين مطالعه منظور از بهداشت، بهداشت دست با استفاده از تکنيک هاي شستن يا ضدعفوني کردن دست مي‌باشد.
بخشهاي نوزادان (تعريف نظري):
بخشي از يک مرکز درماني براي نوزادان نارس يا رسيده است که به درمان‌هاي جراحي يا مراقبت‌هاي پزشکي حاد نياز دارند(49).
بخشهاي نوزادان (تعريف عملي):
در اين مطالعه منظور از بخشهاي نوزادان، بخش هايNICU و بخش هاي نوزادان مراکز آموزشي و درماني الزهراء ، کودکان ، طالقاني و 29 بهمن مي‌باشد.
دانستني‌هاي پژوهش
* چهارچوب پنداشتي
* آمار عفونتهاي بيمارستاني در دنيا و ايران
* عفونتهاي بيمارستاني در بخشهاي ويژه
* اهميت کنترل عفونتهاي بيمارستاني در بخشهاي نوزادان و NICU
* اهميت بهداشت
* روشهاي بهداشتي کردن دست
– شستن دست ها به روش معمول يا روتين
* انديکاسيونهاي شستن دست
* ضرورت بهداشت دست
* مزايا و معايب شستشوي دست
– شستن دست ها به وسيله مواد ضد ميكروبي يا ضد عفوني كننده
* انديكاسيون هاي ضدعفوني كردن دست ها با مواد ضدميكروبي
* ضدعفوني کردن با محلولهاي بنيان الکلي و اثر بخشي آن
* مزاياي استفاده از محلولهاي ضدعفوني کننده دست با بنيان الکل جهت hand rub
– شستن دست ها بدون استفاده از آب
* اهميت استفاده از دستکش

– مزايا و معايب استفاده از دستکش
– انديکاسيونهاي استفاده از دستکش بر طبق توصيه سازمان بهداشت جهاني
– نکات مهم در استفاده از دستکش
* وضعيت رعايت بهداشت دست توسط کارکنان بهداشتي در جهان و ايران
* دلايل عدم رعايت بهداشت دست اشاره شده در مقالات
* مروري بر متون
چهارچوب پنداشتي:
چهارچوب پنداشتي اين مطالعه را عفونتهاي بيمارستاني، بهداشت دست و دلايل عدم رعايت بهداشت دست تشکيل مي‌دهد که در قالب آن به بحث در مورد: آمار عفونتهاي بيمارستاني در دنيا و ايران، عفونتهاي بيمارستاني در بخشهاي ويژه، اهميت کنترل عفونتهاي بيمارستاني در بخشهاي نوزادان و NICU، نقش پرستاران در پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني، اهميت بهداشت، روشهاي بهداشتي کردن دست، استفاده از دستکش، وضعيت رعايت بهداشت دست توسط کارکنان بهداشتي در جهان و ايران، دلايل عدم رعايت بهداشت دست اشاره شده در مقالات، پرداخته شده است. در نهايت در بخش مروري بر متون به تعدادي از مطالعات مشابه در اين زمينه اشاره شده است.
آمار عفونت‌هاي بيمارستاني در دنيا وايران
عفونت هاي ناشي از ارائه مراقبت هاي بهداشتي درماني يکي از شايعترين علل مرگ و مير و افزايش معلوليت در بيماران بستري در بيمارستانها محسوب مي گردد و در همه کشورهاي در حال توسعه و پيشرفته در سراسر جهان اتفاق مي افتد . بررسي انجام شده سازمان بهداشت جهاني در 55 بيمارستان واقع در 14کشور دنيا از جمله کشورهاي منطقه مديترانه شرقي ، مؤيد شيوع عفونتهاي ناشي از ارائه مراقبت هاي بهداشتي درماني در بخش بستري بيمارستاني با ميانگين نرخ 8 درصد بوده است. مطابق آمار سازمان بهداشت جهاني در هر لحظه در جهان يک ميليون و چهارصد هزار نفر از عوارض ناشي از عفونت هاي بيمارستاني رنج مي کشند. در
کشورهاي در حال توسعه ميزان عفونت هاي قابل پيشگيري ناشي از ارائه مراقبت هاي بهداشتي درماني تا حد40 درصد و بيشتر برآورد شده است(50) بر اساس برآوردهاي مرکز مديريت کنترل بيماري‌هاي وزارت بهداشت ايران، درصد بروز عفونت‌هاي بيمارستاني در بيماران بستري در بيمارستان‌ها حدود 10 تا 15 درصد است که اگر تنها 10 درصد موارد عفونت به مرگ منجر شود، سالانه حدود 60 هزار مورد فوت بيماران در اثر اين مساله اتفاق خواهد افتاد که مويد ضرورت توجه به کنترل عفونت‌هاي بيمارستاني در نظام سلامت کشور است(5) اين عفونتها امروزه بار عظيمي بر دوش نظام سلامت تحميل مي‌کند که بخش قابل توجهي از عوارض بيماران بستري شده را تشکيل مي‌دهد. با وجود تلاشها براي ساخت محلول‌هاي ضدعفوني کننده و آنتي‌بيوتيک‌ها همچنان يکي از مشکلات اداره بيمارستان‌ها در نظام سلامت دنيا، عفونت‌هاي بيمارستاني است. آمارهاي جهاني نشان مي‌دهد در بخش مغز و اعصاب يک درصد و در بخش سوختگي 60 درصد بيماران از عفونت بيمارستاني رنج مي‌برند(5).
عفونت‌هاي بيمارستاني در بخش‌هاي ويژه
عفونت هاي بيمارستاني يکي از مهم ترين مشکلات در بخش هاي ويژه است، به طوريکه بيست درصد بيماران بستري در اين بخش ها را مبتلا کرده و ميزان مرگ و مير را به بيش از سي درصد افزايش مي‌دهد(8)، بخش مراقبتهاي ويژه به رغم داشتن فقط10-5 درصد تختهاي بيمارستاني 20 درصد از کل عفونت هاي بيمارستاني را به خود اختصاص مي‌دهند و مرکز اصلي ظهور ميکروبهاي مقاوم و مقاومت آنتي بيوتيکي هست (11). اين عفونت ها علاوه بر افزايش مرگ
و مير، مدت زمان بستري را نيز طولاني تر کرده بر هزينه‌هاي درمان مي‌افزايد(9). همچنين بيماران بستري در بخش هاي ويژه به سبب وجود عوامل خطرسازي چون صدمات متعدد، پايين بودن سطح هوشياري و ضعف مکانيسم هاي پيشگيري کننده ، بيش از ساير بيماران در معرض خطر عفونت بيمارستاني قرار دارند(8, 10). سالانه در حدود 20 درصد از تخت‌هاي ويژه در اشغال بيماران ناشي از عفونت‌هاي بيمارستاني قرار مي‌گيرد. کيم4 (2013) و همکارانش ميزان عفونت‌هاي بيمارستاني در کشورهاي توسعه يافته10-5 درصد و در کشورهاي در حال توسعه 25 درصد و بالاتر ذکر کرده‌اند(6).

اهميت کنترل عفونت‌هاي بيمارستاني در بخش‌هاي NICU
عفونت‌هاي بيمارستاني در NICU، عفونتهايي هستندکه در زمان بستري نوزادان و درمان آنها به خاطر ساير موقعيت‌ها، از بيمارستان کسب مي‌شوند. اگر چه درمقايسه با عفونت‌هاي اوليه کمتر موجب مرگ ومير مي‌شوند، نتايج اقتصادي وسلامتي قابل توجهي با خود به همراه دارند. بنابراين دور از انتظار نيست که عفونتهاي بيمارستاني را به عنوان نتيجه‌اي ازمراقبتها در بخشهاي مراقبت ويژه نوزادان(NICU) تلقي کنيم. مخصوصا در قرن اخير به علت پيشرفت تکنولوژي درمان نازايي، آمار نوزادان چندقلويي و نارس حاصل درمان نازايي مخصوصا” در کشورهاي در حال توسعه افزايش يافته است. عفونت‌هاي مرتبط با مراقبت سلامتي در NICUباعث افزايش ميزان مورتاليتي و موربيديتي، طولاني شدن زمان اقامت در بيمارستان و افزايش هزينه‌هاي درمان
مي‌شود و نوزادان به علت مکانيسم دفاعي ضعيف و مقادير محدود فلور طبيعي محافظتي روي پوست يا سطوح مخاطي در زمان تولد و کاهش عملکرد دفاعي پوست‌شان، استفاده از ابزار و پروسيجرهاي تهاجمي و دريافت آنتي بيوتيکهاي وسيع الطيف در معرض خطر بالايي از عفونت‌هاي بيمارستاني هستند و از آنجاييکه در قرن اخير به علت پيشرفت تکنولوژي درمان نازايي، آمار نوزادان چندقلويي و نارس حاصل نازايي مخصوصا در کشورهاي در حال توسعه افزايش يافته، بنابراين جهت حفظ حيات اين نوزادان بعد از تولد در بخشهاي ويژه نوزادان بايد استراتژيهاي مهمتري به کار گرفته شود. از جمله استراتژيهاي مقابله با عفونتهاي بيمارستاني، رواج بهداشت دست مي‌باشد و شواهد نشان مي‌دهدکه استراتژيهاي پيشگيري ازعفونت در NICUبسيار کارساز هستند(13).
نقش پرستاران در پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني
کنترل عفونتهاي بيمارستاني، منوط به همکاري و تلاش تمامي پرسنل درگير در امر درمان بيماران مي‌باشد، اما در اين مورد بيشتر بر روي نقش پرستاران تاکيد مي‌شود، زيرا مهمترين نقش را در انجام مراقبت‌ها بر عهده دارند و بيشترين زمان را نسبت به ساير پرسنل در بالين بيمار سپري مي‌کنند. پرستاران با توجه به نقش خطيري که در انتشار يا پيشگيري از عفونت دارند، از اعضاي کليدي در مديريت و کنترل عفونت‌هاي بيمارستاني محسوب مي‌شوند(51).
اهميت بهداشت دست
به منظور كاهش خطر انتقال ميكروارگانيسمها از منابع شناخته شده يا ناشناخته در بيمارستان، احتياط‌هاي استاندارد بكار مي‌روند. رعايت احتياطات استاندارد براي تمام بيماران
ضروري است، بدون آنكه نوع بيماري آنها در نظر گرفته شود. يکي از مهمترين اصول احتياطات استاندارد، بهداشت دست مي‌باشد(22).
بر روي پوست دست، دو نوع فلور گذرا و مقيم وجود دارد. فلور گذرا باکتريهايي هستند که در خارجي‌ترين لايه پوست کلونيزه مي‌شوند و توسط شستشوي روتين دستها پاک مي شوند، اين فلور معمولاً در هنگام تماس پرسنل بيمارستانها با سطوح محيطي که در تماس با بيمار هستند يا تماس مستقيم با بيمار کسب مي شوند. انتقال ارگانيسمها در اين مواقع به کرات اتفاق مي افتد و عفونتهاي مربوط به مراكز بهداشتي درماني وابسته به اين مورد مي‌باشد. فلور مقيم معمولاً در لايه‌هاي زيرين کلونيزه شده و اغلب از روي دست پاک نمي‌شوند مانند استافيلوکوکهاي کوآگولاز منفي و ديفتروييدها(50).
روش هاي بهداشتي کردن دست
معمولا از سه شيوه براي بهداشتي کردن دستها استفاده مي‌کنند که عبارتند است از:
A. شستن دست ها به روش معمول يا روتين
B. شستن دست ها به وسيله مواد ضد ميكروبي يا ضد عفوني كننده
C. شستن دست ها بدون استفاده از آب
A) شستن دست ها به طور روتين

شامل كف آلود كردن دست ها با صابون معمولي ( مايع، جامد ) و ماليدن محكم تمام سطوح دست ها به يكديگر و آبكشي آن ها با آب جاري ( شير آب) است. هر کدام از مراحل بايد10 تا 15 ثانيه طول بكشد، سپس دست ها بايد با دستمال كاغذي خشك گردند. در صورت بستن شير آب با دستمال كاغذي كه براي خشك كردن دست ها از آن استفاده شده است، از آلودگي مجدد دست ها با شير آب و سينك جلوگيري مي شود(50).
براساس نظر سازمان جهاني بهداشت، 5 زمان براي شستشوي دست تعريف شده است. اين زمانها شامل:
* قبل از لمس بيمار
* قبل از انجام اقدامات غيرعفوني و پاک
* بعد از در خطر مواجهه قرار گرفتن با مايعات بدن
* بعد از تماس فيزيکي با بيمار
* بعد از تماس با اشياي محيط اطراف بيمار است(50).
انديکاسيونهاي شستشوي دست ها از سوي سازمان هاي معتبري چون مرکز کنترل و پيشگيري از بيمار يها ( CDC ) و سازمان جهاني بهداشت ) WHO ( ابلاغ شده است.
انديكاسيون هاي شستن دست عبارتند از:
به جز در موارد بسيار فوري، پرسنل بايد هميشه دست هاي خود را بشويند :
* پس از خارج كردن دستكش ها از دست
* در شروع شيفت كاري
*
* هنگام آلوده شدن دست ها، نيز پس از عطسه كردن، سرفه يا پاك كردن بيني خود
* در فواصل تماس با بيماران
* قبل از تهيه داروهاي بيماران
* پس از رفتن به توالت
* قبل از انجام اقدامات تهاجمي
* قبل از مراقبت از بيماران آسيب پذير مانند نوزادان و افراد دچار سركوب شديد سيستم ايمني
* قبل و بعد از تماس با زخم
* قبل از غذا خوردن
* بعد از دست زدن به اشيايي كه احتمال آلودگي آنها با ميكروب هاي بيماريزا وجود دارد مانند ظروف اندازه گيري ادرار بيماران و وسايل جمع آوري ترشحات بدن بيماران
* پس از مراقبت از بيماران دچار عفونت يا بيماراني كه احتمال دارد با ميكروب هايي كه از لحاظ اپيدميولوژي اهميت خاصي دارند، كلونيزه شده باشند مانند باكتريهاي مقاوم به چند نوع آنتي بيوتيك(22).
ضرورت شستشوي دست:
پوست و غشاي مخاطي بدن انسان توسط انواع مختلف باکتريها پوشيده شده است. هنگام بستري، بيماران به تدريج اين ميکروارگانيسمها را به وسايل بيجان محيط اطراف خود پراکنده مي‌کنند ) مثلا لباسها، ملحفه، تخت و مبلمان ( در نتيجه، بيمارستانها محيطي پر از انواع ميکروبها
هستند.” منطقه بيماران” که در واقع شامل بيمار و محيط پيرامونش است و ساير مناطق مثل سالن انتظار، محيط درمانگاه و اماکن عمومي بيمارستان، محل تجمع ميکروارگانيسمها در نتيجه آلودگي توسط کارکنان مراقبتي بهداشتي، بيماران و حتي ملاقات کنندگان است(2).
انتقال پاتوژنهاي بالقوه از يک محيط به محيط ديگر، عمدتا از طريق دست کارکنان مراقبتهاي بهداشتي انجام مي‌شود. براي پيشگيري از انتقال اين ميکروارگانيسم ها از يک بيمار به بيمار ديگر، کارکنان مراقبت هاي بهداشتي بايد بلافاصله قبل از تماس با يک بيمار يا هنگام ورود به منطقه هر بيمار، دستهايشان را بشويند(50).
شستشوي دست‌ها، کارکنان مراقبت بهداشتي را هم محافظت مي‌کند. برخي از فعاليتهاي مراقبتي بيماران، کارکنان را با مايعات بالقوه عفوني بدن بيماران مثل خون يا ترشحات تنفسي مواجه مي‌کند. براي پيشگيري از عفونت و کلونيزاسيون باکتريها، شستشوي دست ها بايد بلافاصله بعد از انجام کار مرتبط با خطر مواجه دست با مايعات بدن، حتي در غياب وجود چرک آشکار يا وقتي که از دستکش استفاده مي شود، انجام شود(2).
رعايت زمان مناسب براي انجام شستشوي دستها قبل از لمس يک بيمار بسيار ضروري است. شستشوي دست بايد در نزديکترين محل انجام مراقبت بيماران انجام شده تا از آلودگي مجدد پيشگيري شود و دست ها در تماس با اشيايي که نزديک بيمار است مثل دستگيره قرار نگيرند. شستشوي دستها بايد در فاصله زماني و مکاني بين آخرين تماس دست با سطوح واقع شده در خارج منطقه بيمار و اولين مکان واقع شده در منطقه بيمار انجام شود. ايده ال آن است که دستها قبل از لمس بيمار شسته شوند. شستشوي دست ها همچنين بايد بلافاصله بعد از ترک بيمار و

قبل از لمس هر شيئ که بيرون از منطقه بيمار است، انجام شود. انجام کامل اين کار، خطر انتشار ميکروارگانيسم ها را به محيط مراقبتي بهداشتي کمتر مي‌نمايد. ازآنجايي که محيط بيمار نيز آلوده به فلور ميکروبي پوست او است، بعد از تماس با اشياي واقع شده در منطقه بيمار مثل مانيتور، ميز کناري، يا تخت هم بايد شستشوي دست ها انجام شود، حتي اگر بيمار تماس مستقيم هم با اين اشيا نداشته باشد. همچنين مناطق خاصي از بدن هم بايد تا جايي که امکان پذير است عاري از ميکروارگانيسم ها باشد. اين مناطق شامل نواحي در معرض آسيب، مثل غشاهاي مخاطي و بريدگي هاي سطح پوست)مثل زخم هاي جراحي) و مناطقي که وسايل تهاجمي در آن قرار داده شده است (مثل کاتتر عروقي يا ادراري و لوله هاي اندوتراکئال( مي‌باشد و ميکروارگانيسمهايي که در دستان کارکنان مراقبت هاي بهداشتي کلونيزه شده اند، پوست بيماران، يا محدوده نزديک بيمار، نبايد به اين مناطق که از لحاظ ايمني آسيب پذير هستند، برسند. به اين دلايل، شستشوي فوري دستها بلافاصله قبل از لمس پوست صدمه ديده و غشاي مخاطي و قبل از هرگونه دستکاري با وسايل تهاجمي براي پيشگيري از کلونيزاسيون باکتريها که مي تواند در نهايت منجر به عفونت شود، ضروري است(23, 50).

مزايا و معايب شستشوي دست:
مزاياي شستن دست بوسيله خطر بروز اگزما و حساسيت پوستي کم‌رنگ شده است، شستن مکرر دستها مي‌تواند منجر به خشکي و آسيب عملکرد دفاعي پوست شود و پوست به مرور زمان چربي و فاکتورهاي متصل شونده به آب را از دست خواهد داد در نتيجه مواد سمي به راحتي
به اپيدرم نفوذ کرده و در اثر تحريکات باليني به تدريج گسترش پيدا خواهد کرد. با توجه به مزاياي اندک شستن دست نسبت به ضدعفوني کردن، شستشوي دستها بايد در موارد استثناء انجام شود، تنها به هنگام آلودگي دستها با اسپور باکتريها (مثل کلستريديوم ديفيسيل) شستن دستها بعد از ضدعفوني کردن مفيد است، چون اسپور باکتريها در برابر الکل به طور طبيعي مقاوم هستند(50).
B) شستن دست ها با مواد ضد ميكروبي (ضد عفوني كننده) يا ضد عفوني كردن دست ها
براي ضدعفوني نمودن دست‌ها مي‌توان از محلول پوويدون ايودين اسکراب ( بتادين ) و كلرهگزيدين 2يا 4 درصد با محلولهاي الکلي استفاده كرد(50).
قبل از آماده کردن، جابجايي، دادن غذا، قبل از دادن دارو و در فواصل تماس با بيماران استفاده از ضدعفوني کننده توصيه شده است(23).
انديكاسيون هاي ضدعفوني كردن دست ها با مواد ضدميكروبي عبارتند از :
1) قبل از انجام اعمال جراحي يا اقدامات تهاجمي مشابه
2) حين مراقبت از بيماراني كه ايزوله شده‌اند يا رعايت بعضي احتياطات براي آنها ضروري است.
3) قبل از ورود به بخش مراقبت ويژه نوزادان (NICU) يا شيرخوارگاه (Nursery) (50)
ضدعفوني کردن با محلولهاي بنيان الکلي و اثر بخشي آن:

در صورت ضدعفوني کردن صحيح ( با ميزان مايع مناسب 5-3 سي سي و زمان مناسب مالش دستها 30-20 ثانيه) اکثر قارچها و ويروسها و باکتريها ( به غير از اسپور باکتريها ) از بين خواهند رفت. باکتريهاي زير در اثر ضدعفوني کردن به ميزان قابل توجهي کاهش مي‌يابد:
اشرشياکولي، سودوموناس، استافيلوکوک آرئوس، استافيلوکوک اپيدرميديس. در مورد اسپور باکتريها بهتر است بعد از ضدعفوني کردن، شستشوي دست با آب و صابون نيز انجام شود تا ميزان آلودگي به حداقل کاهش يابد(23, 50).
در اکثر مواقع تاثير ضدعفوني کردن از شستشوي دست با آب و صابون بيشتر است، حتي شستن براي چند دقيقه ميزان فلور مقيم پوست را به سختي کاهش مي‌دهد و اين مطلب در مورد اسپور باکتريها نيز صدق مي‌کند. با توجه به صرف زمان کوتاه براي شستشوي دست، اثر صابونهاي ضدميکروب به ندرت از صابونهاي معمولي تجاوز مي‌کند به طوريکه استفاده از صابونهاي معمولي براي مصرف روزمره در بالين کافي است(23, 50). ضدعفوني کردن دستها به عنوان نکته کليدي در پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني مي‌باشد، به طوري که بر اساس مطالعات بهبود رعايت بهداشت دست از اين طريق ( از 48 به 66 درصد ) باعث کاهش در ميزان عفونتهاي بيمارستاني تا 40 درصد و کاهش در عفونتهاي استافيلوکوکي مقاوم به متي سيلين5 تا 50 درصد شده است. بر خلاف تصور عموم، تحريک‌کنندگي محلولهاي ضدعفوني کننده دست خيلي کم است. محلولهاي تجاري آماده در مقايسه با مواد شوينده دست بيشتر تحمل مي‌شود، حتي استفاده مکرر از اين محلولها سد دفاعي پوست را خيلي کمتر آسيب زده و فقط باعث کمي خشکي در پوست مي‌شود و اين به خاطر وجود مواد محافظت کننده از پوست مي‌باشد که در اين محلولها اضافه مي‌شود.

واکنشهاي آلرژيک به مواد تشکيل دهنده محلولهاي ضدعفوني کننده بسيار نادر است. براي اينکه ضدعفوني کردن دست موثر باشد بايد هر دو دست به طور کامل به محلول آغشته شوند و به مدت 28-22 ثانيه به هم مالش داده شوند، زمان کوتاهتر از اين معمولا دستها را به طور کامل تحت ضدعفوني قرار نمي‌دهد. به هنگام ضدعفوني کردن بايد به نوک انگشتان و انگشت شست توجه ويژه شود زيرا اين قسمتها بيشترين تماس را با بيمار دارند و بيشترين تجمع باکتريها بر روي نوک انگشتان يافت شده است(52).
مزاياي استفاده از محلولهاي ضدعفوني کننده دست با بنيان الکل جهت Hand rub
1. فعاليت سريع
2. وسيع الطيف بودن
3. ويژگي‌هاي ميکروب کشي عالي
4. عدم احتمال بروز مقاومت ميکروبي
5. سهولت رعايت بهداشت دستها در زماني که محدوديت دسترسي به سينک و آب وجود دارد.
6. کاهش هزينه‌ها با توجه به صرفه جويي حاصل از عدم ضرورت استفاده از حوله و دستمال يکبار مصرف
7. صرف زمان کمتر براي hand rub نسبت به زمان لازم براي شستشوي دست با آب و صابون
1.
1.
1.
8. بر طبق مطالعات سازمان بهداشت جهاني ميزان بروز واکنشهاي ناخواسته پوستي در استفاده از محلولهاي ضدعفوني کننده دست با بنيان الکلي در مقابسه با ساير فراورده‌هاي موثر در بهداشت دست کمتر مي‌باشد(23).
افزودن کلرهگزيدين پايداري محلولهاي ضد عفوني کننده دست را جهت کاربرد آن به منظور آماده‌سازي دستها براي جراحي



قیمت: تومان


پاسخ دهید