دانشگاه علوم پزشكي مشهد
مرکز تحقيقات دندانپزشکي دانشکده دندانپزشکي مشهد
پايان نامه جهت اخذ دکتري تخصصي در رشته راديولوژي دهان فک وصورت
عنوان :
بررسي موقعيت و مورفولوژي کنديل در بيماران مبتلا به TMDو افراد بدون علامت، با استفاده از CBCT
اساتيد راهنما:
سرکار خانم دکتر ماهرخ ايماني مقدم
سرکار خانم دکتر اعظم السادات مدني
استاد مشاور:
جناب آقاي دکترعلي باقرپور
نگارش:
دکتر پيروزه مهدوي
سال تحصيلي:91-1390 شماره پايان نامه:

فهرست مطالب
عنوان ……………………………………………………………………………صفحه
چکيده …..
فصل اول: مقدمه و مروري بر متون
مقدمه……………….1
مفصل گيجگاهي فکي: ……………………………………………………………………………………………………………………………….3
آناتومي مفصل گيجگاهي فکي: …………………………………………………………………………………………………………………3
– کنديل : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..3
– حفره منديبولار: …………………………………………………………………………………………………………………………4
– ديسک داخل مفصلي: …………………………………………………………………………………………………………………4
– اتصال خلفي: …………………………………………………………………………………………………………………………..5
– کپسول مفصلي : …………………………………………………………………………………………………………………….5
– ليگامانهاي مفصلي : ………………………………………………………………………………………………………………6
.
عنوان صفحه
عصب دهي مفصلي : ………………………………………………………………………………………………………………………6
اختلالات مفصل گيجگاهي- فکي : ……………………………………………………………………………………………….6
1- تغيير در ساختار : ……………………………………………………………………………………………………………………..6
الف) نقايص سطح مفصلي : ……………………………………………………………………………………………………6
ب) سوراخ شدگي ديسک : ……………………………………………………………………………………………………7
2- جابجائي ديسک Disc displacement : ……………………………………………………………………………7
الف)جابجائي بدون بازگشت : …………………………………………………………………………………………………..8
ب)جابجائي با بازگشت : ……………………………………………………………………………………………………………8
3 -جابجائي در کمپلکس ديسک- کنديل : …………………………………………………………………………………….8
الف) هيپرموبيليتي : …………………………………………………………………………………………………………………..8
ب) دررفتگي : ………………………………………………………………………………………………………………………….9
4- اختلالات التهابي : ……………………………………………………………………………………………………………………..10
الف)کپسوليت و سينويت : ………………………………………………………………………………………………………..10
ب)رتروديسکيت : ……………………………………………………………………………………………………………………….11
5-بيماريهاي دژنراتيو مفصل : ……………………………………………………………………………………………………….11
الف)استئوآرتريت : ……………………………………………………………………………………………………………………….11
ب)انکليوز : ……………………………………………………………………………………………………………………………………12
سيستم طبقه بندي اختلالات مفصل گيجگاهي فکي بر مبنايTMD/RDC……………………………………………13
I) اختلالات عضلاني) گروه I (……………………………………………………………………………………………………………….13
Ia: درد عضلاني صورتي…………………………………………………………………………………………………………..13
Ib. درد عضلاني صورتي با محدوديت در باز کردن دهان………………………………………………………13
عنوان صفحه
II )جابجايي ديسک( گروه II)……………………………………………………………………………………………………………………..14
IIa: جابجايي ديسک با جا افتادن ………………………………………………………………………………………………………..14
IIb: جابجايي ديسک بدون جا افتادن با باز کردن محدود……………………………………………………………………14
IIc: جابجايي ديسک بدون جا افتادن و بدون محدوديت در باز کردن دهان………………………………………14
Arthralgia, Osteoarthritis, Osteoarthrosis III) (گروه III)………………………………………………….15
Arthralgia( IIIa………………………………………………………………………………………………………………………………15
Osteoarthritis(IIIb ……………………………………………………………………………………………………………………….15
Osteoarthrosis( IIIc ……………………………………………………………………………………………………………………15
حرکات فکي : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 16
– حرکت باز کردن : ……………………………………………………………………………………………………………………. 16 -حرکت بستن يا بالا آوردن فک : …………………………………………………………………………………………………. 16
-حرکات پيشگرايي و عقب گرايي: ………………………………………………………………………………………………… 16
عنوان صفحه
-حرکات طرفي : ……………………………………………………………………………………………………………………….17
ثبات در مفصل گيجگاهي-فکي : ……………………………………………………………………………………………………………17
تطابق پذيري مفصل گيجگاهي -فکي:…………………………………………………………………………………………………….18
ارتباط اختلالات مفصل گيجگاهي- فکي با آناتومي اجزاء مفصلي : ……………………………………………………18
– شيب برجستگي مفصلي : ……………………………………………………………………………………………………….18
-موقعيت کنديل در حفره منديبولار : ………………………………………………………………………………………19
-شکاف پتريگوتيمپاتيک : ……………………………………………………………………………………………………………19
-کنديل دوشاخه : ……………………………………………………………………………………………………………………….19
تصويربرداري تشخيصي از مفصل گيجگاهي : ………………………………………………………………………………………….19
1-تصويربرداري ساختارهاي بافت سخت: …………………………………………………………………………………………….19
الف)کانونشنال توموگرافي : ……………………………………………………………………………………………………………..20
ب)توموگرافي کامپيوتري : ……………………………………………………………………………………………………………….20
ج)Cone Beam CT……………………………………………………………………………………………………………………20
2-تصويربرداري ساختارهاي بافت نرم : ……………………………………………………………………………………………….21
الف)آرتروگرافي : ………………………………………………………………………………………………………………………………21
ب)MRI :……………………………………………………………………………………………………………………………………21
بررسي متون : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………23
بيان مساله : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………28
اهداف و فرضيات : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..29
فصل دوم:مواد وروش کار
عنوان صفحه
مقدمه:………………………………………………………………………………………………………………………………………….33
منابع داده ها………………………………………………………………………………………………………………………………..33
جامعه پژوهش:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..33
نمونه پژوهش:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….33
حجم نمونه:………………………………………………………………………………………………………………………………….33
معيارهاي ورود:…………………………………………………………………………………………………………………………….34
معيارهاي خروج………………………………………………………………………………………………………………………………………….34
ابزار گردآوري داده ها: …………………………………………………………………………………………………..35
جدول متغيرها:…………………………………………………………………………………………………………………………….35
روش کار:………………………………………………………………………………………………………………………………………..36
تکنيک تصويربرداري:…………………………………………………………………………………………………………………….37
تهيه تصاوير:…………………………………………………………………………………………………………………………………….38
متغييرهاي مورد بررسي در تصاوير CBCT:……………………………………………………………………………………..41
اندازه گيري فضاهاي مفصلي در تصاوير ساژيتالي (مرکزي ترين تصوير…………………………………………………..41
فضاي مفصلي فوقاني…………………………………………………………………………………………………………………………………….42
عنوان صفحه
فضاي مفصلي قدامي…………………………………………………………………………… ………………………………………………..42
فضاي مفصلي خلفي……………………………………………………………………………. ………………………………………………..42
شيب برجستگي مفصلي:……………………………………………………………………… ……………………………………………..43
موروفولوژي سرکنديل:…………………………………………………………………………. ……………………………………………..43
ابعاد سرکنديل:…………………………………………………………………………………….. ……………………………………………..46
روش تجزيه و تحليل داده ها:…………………………………………………………….. ………………………………………………46
ملاحظات اخلاقي:……………………………………………………………………………….. ………………………………………………47
فصل سوم:يافته ها
عنوان صفحه
-ارزيابي توزيع متغيرهاي کمي در اين مطالعه:…………………………………………………………………………48
ارزيابي متغيرهاي کمي کنديل و آرتيکولار اميننس در 2 گروه افراد بدون علامت و
بيماران مبتلا به TMD: ……………………………………………………………………………………………………………………………50
الف) بررسي فضاهاي مفصلي (موقعيت کنديل):……………………………………………………………………………………….50
الف-1: مقايسه فضاي مفصلي فوقاني در دو گروه افراد بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD: …………50
الف-2: مقايسه فضاي مفصلي قدامي درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:………………………….51
الف-3: مقايسه فضاي مفصلي خلفي درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:…………………………..51
ب)بررسي ابعاد سر کنديل در پلن اگزيال:………………………………………………………………………………………………..51
ب-1) مقايسه بعد قدامي-خلفي سر کنديل در پلن اگزيال 2گروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD :……………………………………………………………………………………………………………………….51
ب-2) مقايسه بعد مديولترالي سر کنديل در پلن اگزيال 2گروه بدون علامت و بيماران
مبتلا به TMD:………………………………………………………………………………………………………………………………………….51
ج) مقايسه شيب آرتيکولار اميننس در دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD: ……………………..51
-ارزيابي متغيرهاي کيفي سر کنديل دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:…………..53
عنوان صفحه
الف) مقايسه مورفولو‍ژي سر کنديل در پلن اگزيال بين دو گروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….53
ب) مقايسه مورفولو‍ژي سر کنديل در پلن کرونال بين دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..55
ج) مقايسه مورفولو‍ژي سر کنديل در پلن ساژيتال بين دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….56
– ارزيابي همبستگي سن با ديگر متغيرهاي کمي اين مطالعه به تفکيک در گروه هاي نرمال و علامت دار……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….58
– ارزيابي همبستگي سايز فضاي مفصلي فوقاني با سايز فضاهاي مفصلي قدامي و خلفي به تفکيک در گروه
هاي نرمال و علامت دار………………………………………………………………………………………………………………………………61
– ارزيابي همبستگي شيب آرتيکولار اميننس با اندازه فضاهاي مفصلي فوقاني، قدامي و خلفي به تفکيک در
گروه هاي نرمال و علامت دار……………………………………………………………………………………………………………………………62
– ارزيابي وجود اثر متقابل دو متغير مورفولوژي سر کنديل و وضعيت بيمار(نرمال يا علامت دار(بر شيب برجستگي مفصلي…………………………………………………………………………………………………………………………………63
الف) ارزيابي وجود اثر متقابل دو متغير مورفولوژي سر کنديل در پلن اگزيال و وضعيت بيمار(نرمال يا علامت دار) بر شيب برجستگي مفصلي…………………………………………………………………………………………………..64
عنوان صفحه
ب) ارزيابي وجود اثر متقابل دو متغير مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و وضعيت بيمار(نرمال يا علامت دار) بر شيب برجستگي مفصلي………………………………………………………………………………………………………65
ج) ارزيابي وجود اثر متقابل دو متغير مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژيتال و وضعيت بيمار(نرمال يا علامت دار) بر شيب برجستگي مفصلي………………………………………………………………………………………………………66
فصل چهارم: بحث و نتيجه گيري
بحث………………………………………………………………………………………………………………………………………….69
فصل پنجم:پيشنهادات
پيشنهادات……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..77
منابع
منابع………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………78
فهرست تصاوير
عنوان صفحه
شکل 1-2: تصوير صفحه Explorer مربوط به يکي از بيماران A: تصوير 3 بعدي، B: مقطع اگزيالي مقطع ساژيتالي، مقطع کرونالي……………………………………………………………………………………………………………….38
شکل2-2 :-A خط پانوراميک (Panoramic curve line)ترسيم شده از قطب خارجي کنديل درامتداد انحناي کنديل به قطب داخلي آن-B خطوط برش تصاوير ساژيتال……………………………………………………….39
شکل 3-2:-خط پانوراميک عمود بر محور طولي کنديل رسم شده به عنوان مقطع رفرنس براي تصاوير بازسازي شده کرونالي -B خطوط برش تصاويرکرونال…………………………………………………………………………………40
شکل 4-2: تصاوير ساژيتالي، مقاطع بصورت عمود بر خط پانوراميک در پلن اگزيال……………………………….41
شکل 5-2:-Aپلن مرکزي کنديل و -Bاسلايس ساجيتالي متناظر با اين پلن بعنوان رفرنس…………………..41
شکل 6-2:اندازه گيري فضاي مفصلي فوقاني……………………………………………………………………………………………..42
شکل 7-2: اندازه گيري فضاي مفصلي قدامي و خلفي………………………………………………………………………………43
شکل 8-2:اندازه گيري شيب برجستگي مفصلي………………………………………………………………………………………..43
شکل 9-2:الف) مقطع اگزيالي:1- بيضوي (ovoid) ،2- Elliptical ،3- مقعر – محدب concave- convex…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….44
ب) مقطع کرونالي: 1-گرد (round) ،2- محدب (convex)، 3-زاويه دار (Angulated……………………45
ج) مقطع ساژيتالي: 1-گرد (round) ، 2- صاف در ناحيه قدام (Ant. Flattening) ، 3-صاف در خلف pos flattening………………………………………………………………………………………………………………………………………..45
شکل 10-2 اندازه گيري بعد قدامي- خلفي و داخلي- خارجي سرکنديل……………………………………..46
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 1-3: يافته هاي توصيفي سن بيماران مورد مطالعه به تفکيک جنس…………………………………………….48
جدول 2-3: آزمون کلموگروف- اسميرنوف جهت ارزيابي توزيع متغيرهاي کمي مطالعه…………………………49
جدول 3-3: آزمونtمستقل جهت مقايسه ميانگين سني بين دوگروه بيماران نرمال وعلامت دار……….. 49
جدول 4-3 :يافته هاي توصيفي متغيرهاي کمي مطالعه درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به MD:.50
جدول 5-3: آزمون t مستقل (Independent sample Test) جهت مقايسه ميانگين متغيرهاي کمي درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD…………………………………………………………………………………………..52
جدول 6-3: جدول متقاطع مورفولوژي سر کنديل و گروه مفاصل نرمال و علامت دار (A) و آزمون دقيق فيشر(B)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..55
جدول7-3: جدول متقاطع مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و گروه مفاصل نرمال و علامت دار (A) و آزمون کاي-دو (B)………………………………………………………………………………………………………………………………………55
جدول8-3: جدول متقاطع مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژيتال و گروه مفاصل نرمال و علامت دار (A) و آزمون کاي-دو (B)………………………………………………………………………………………………………………………………………57
جدول9-3: آزمون کلموگروف- اسميرنوف جهت ارزيابي توزيع متغيرهاي کمي مطالعه به تفکيک گروه هاي نرمال و علامت دار………………………………………………………………………………………………………………………………58
جدول10-3: ضرايب همبستگي Pearson و Spearmanبين سن با ديگر متغيرهاي کمي اين مطالعه به تفکيک در گروه هاي نرمال و علامت دار…………………………………………………………………………………………………60
عنوان صفحه
جدول 11-3: آزمون همبستگي پيرسون و اسپيرمن بين متغيرهاي اندازه فضاهاي مفصلي قدامي، فوقاني و خلفي به تفکيک در گروه هاي نرمال و علامت دار…………………………………………………………………………………..61
جدول 12-3: آزمون همبستگي پيرسون و اسپيرمن بين شيب آرتيکولار اميننس و اندازه فضاهاي مفصلي فوقاني ،قدامي و خلفي به تفکيک در گروه هاي نرمال و علامت دار……………………………………………………….62
جدول 13-3: آزمون واريانس دو طرفه جهت ارزيابي وجود اثر متقابل دو متغير مورفولوژي سر کنديل در پلن اگزيال و وضعيت بيمار بر شيب برجستگي مفصلي…………………………………………………………………………….64
جدول 14-3: آزمون واريانس دو طرفه جهت ارزيابي وجود اثر متقابل دو متغير مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و وضعيت بيمار بر شيب برجستگي مفصلي…………………………………………………………………………….65
جدول15-3: آزمون واريانس دو طرفه جهت ارزيابي وجود اثر متقابل دو متغير مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژيتال و وضعيت بيمار بر شيب برجستگي مفصلي…………………………………………………………………………..67
جدول16-3: آزمون تعقيبي (Post Hoc) بن فروني (Bonferroni) جهت مقايسه دو به دوي ميانگين شيب برجستگي مفصلي در زير گروه هاي مرفولوژي کنديل در پلن ساژيتال……………………………………………………..67
فهرست نمودارها:
عنوان صفحه
نمودار 1-3: نمودار ميله اي، مورفولوژي سر کنديل در مقطع کرونال در گروه هاي نرمال و علامت دار..56
نمودار2-3: وجود اثر متقابل دو متغير مورفولوژي سر کنديل در پلن اگزيال و وضعيت بيمار بر شيب برجستگي مفصلي…………………………………………………………………………………………………………………………………………64
نمودار3-3: عدم وجود اثر متقابل دو متغير مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و وضعيت بيمار بر شيب برجستگي مفصلي………………………………………………………………………………………………………………………………………….66
نمودار 4-3: عدم وجود اثر متقابل دو متغير مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژيتال و وضعيت بيمار بر شيب برجستگي مفصلي…………………………………………………………………………………………………………………………………………68
عنوان صفحه
Abstract …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ضمائم
فرم ضميمه شماره 1:رضايت آگاهانه شرکت درطرح تحقيقاتي……………………………………………………………………..82
فرم ضميمه شماره :2پرسشنامه بيماران مبتلا به اختلالات مفصل گيجگاهي………………………………………..84
چکيده:
مقدمه و هدف : هدف از ارزيابي راديولوژيک مفصل تمپورومنديبولار (TMJ) به تصوير کشيدن اختلالات باليني مورد شک است. اين مطالعه با هدف بررسي مقايسه اي موقعيت و مورفولوژي کنديل در بيماران علامت دار و افراد بدون علامت با کمک CBCTانجام گرفت.
موادوروش ها:مطالعه انجام شده از نوع توصيفي و مقطعي (cross sectional) بود. در اين مطالعه بر اساس
معيار RDC/TMD از ميان بيماران مراجعهکننده به بخش پروتز دانشکده دندانپزشکي مشهد تعداد 25 بيمار
( 5 نفر مرد و 20 نفر زن) که مبتلا به اختلالات مفصل گيجگاهي-فکي(TMD) بودند به صورت تصادفي در
طي 6 ماه انتخاب شدند . همچنين جهت گروه کنترل از بين افرادي که داراي TMJنرمال بوده و جهت کاشت ايمپلنت دنداني ناحيه خلف فک بالا، به منظور تصويربرداري CBCTبه بخش راديولوژي ارجاع داده شده بودند،انتخاب گرديدند. در اين گروه 21 نفر شامل8مرد و 13 زن حضور داشتند.تصاويرCBCT از بيماران، بوسيله دستگاه promaxبا دهان بسته در حداکثر تماس بين دنداني گرفته شد.سپس اندازه گيري خطي از فضاهاي مفصلي فوقاني،قدامي وخلفي بين کنديل و حفره گلنوييد ، وهمچنين تعيين شيب برجستگي مفصلي بوسيله لندمارکهاي تعريف شده در تصاوير ساژيتالي و ارزيابي مورفولوژي سر کنديل در سه پلن ساژيتال(round,anterior flattening,posterior flattening)،کرونال(round, convex angulated ) و اگزيال(Ellipitical,convex-concave,ovoid)واندازه گيري ابعاد سر کنديل در تصاوير اگزيالي انجام شد.اطلاعات بدست آمده توسط آزمون هاي دقيق فيشر،tمستقل،ضرايب همبستگي پيرسون و اسپيرمن مورد بررسي قرار گرفت.(05/0=?) در نظر گرفته شد.
يافته ها:در گروه بدون علامت ،متوسط فضاي مفصلي فوقاني 3/3 ، فضاي مفصلي قدامي3/2 و فضاي مفصلي خلفي1/2 ميليمتر و در گروه علامت دار به ترتيب1/3 ،8/2 ،08/2ميليمتراندازه گيري شد.در گروه نرمال ضريب همبستگي Pearson بين سن و بُعد قدامي خلف کنديل، معني دار بود (47/0- =r و 002/0=p).يافته ها نشان داد همبستگي معنا داري بين اندازه فضاي مفصلي فوقاني و خلفي درگروه نرمال (000/0p< و 61/0=r) و علامت دار (000/0p< و 51/0=r) وجود دارد ولي ضريب همبستگي بين ابعاد فضاي فوقاني و قدامي تنها درگروه علامت دار معني دار بود. (001/0=p و 45/0=r).نتايج نشان داد که تنها بين شيب آرتيکولار اميننس و اندازه فضاهاي مفصلي فوقاني و خلفي در گروه نرمال ضريب همبستگي معني داري وجود دارد.(به ترتيب33/0=r، 03/0=p و 42/0=r، 006/0=p)
ميانگين شيب برجستگي مفصلي اختلاف معني داري در زير گروه هاي مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژيتال داشت (003/0=p).ميانگين شيب برجستگي مفصلي در زير گروه هاي Round با AnteriorFlattening(035/0=p)،و Round باPosterior Flattening نيزاختلاف معني داري داشت.(023/0=p)
نتيجه گيري:اين مطالعه نشان داد که شکل کنديل در مقاطع کرونال وساژيتال در افراد بدون علامت و مبتلايان به TMD با يکديگر مرتبط است.بعلاوه ميانگين فضاي قدامي بين اين دو گروه داراي اختلاف معناداري بود. بنابراين تصوير برداري CBCT اطلاعات مفيد و موثري ازمورفولوژي وموقعيت کنديل ارائه مي دهد که مي تواند در تشخيص بيماران مبتلا به TMDوافراد مستعد به اختلالات مفصل کمک کننده باشد.
واژه هاي کليدي: اختلالات گيجگاهي- فکي(TMD)،توموگرافي کامپيوتري با اشعه مخروطي(CBCT)،مورفولوژي کنديل
مقدمه:
هدف از ارزيابي راديولوژيک مفصل تمپورومنديبولار (TMJ) به تصوير کشيدن اختلالات باليني مورد شک است. ارزيابي کلينيکي مفصل تمپورومنديبولارمحدوديت هاي مشخصي دارد. مطالعات نشان ميدهند كه معاينه باليني به تنهايي قادر به تشخيص همه وضعيت هاي مفصلTMJ نمي باشد.1
در معاينه راديوگرافيک هر دو مفصل بايد تصوير شوند تا امکان مقايسه دو سمت وجود داشته باشد. تصوير برداري TMJ براي تکميل اطلاعات به دست آمده از معاينات کلينيکي،به خصوص هنگامي که به يک ناهنجاري استخواني مشکوک هستيم ويادرمان محافظه کارانه موفق نبوده يا سمپتوم ها در حال بدتر شدن مي باشند، ضروري است.2
شکل کنديل بطور قابل ملاحظه اي متغيير است اين تفاوت در شکل ممکن است در تفسير راديوگرافيک آن مشکل ايجاد نمايد.اين موضوع اهميت آشنايي و درک تنوعات نماي طبيعي را مشخص مي کند.2
فضاي مفصلي راديوگرافيک يک اصطلاح کلي است که براي توصيف ناحيه راديولوسنت بين کنديل و جزء تمپورال به کار گرفته مي شود.چون حدود خارجي راديوگرافيک گلنوئيد فوسا و کنديل مشابه يک گوي و گويچه صاف هماهنگ نيست،لذا فضاي مفصلي از داخل به خارج مفصل متغيير است.2
اختلالات مفصل گيجگاهي فکي (TMD)شايعترين علت دردهاي صورتي پس از درد دنداني است و علائم کلينيکي آن شامل دردعضلاني، دردمفصل، محدوديت در حرکات منديبل وصداهاي مفصلي مي باشد.2
به دليل همپوشاني اختلالات مورفولوژيک در بيماران با علامت و بدون علامت تصاوير راديولوژيك هميشه بايد با تكيه بر يافته هاي باليني تفسير شوند. . همچنين انتخاب روش تصويربرداري مي بايست بر پايه بررسي هاي باليني انجام شود.1
اخيراً، اسکنرهاي CT با اشعه مخروطي(CBCT)،جهت نواحي ماگزيلوفاسيال طراحي شده است که قادرند وضوح فضايي(Spacial resolution)در حد کمتر از ميلي متر، با زمانهاي اسکن کوتاهتر و دوز تشعشعي کمتر را فراهم کنند.اگرچه CBCTبافت نرم را به تصوير نميکشاند ولي بطور غير مستقيم قادر است اطلاعاتي را دراين زمينه ارائه دهد.3
از آنجاييکه تا کنون مطالعه اي در زمينه مورفولو‍ژي کنديل در بيماران مبتلا به TMD و افراد بدون علامت در ايران انجام نشده بود، لذا اين مطالعه با هدف بررسي مقايسه اي موقعيت و مورفولوژي کنديل در بيماران علامت دار و افراد بدون علامت با کمک CBCT در وضعيت حداکثر تماس بين دنداني در دانشکده دندانپزشکي مشهد انجام مي گرفت.
مفصل گيجگاهي- فکي:
مفصل گيجگاهي- فکي به دليل اينکه ترکيبي از 2 مفصل سينويال مجزا که داراي عملکردي واحد
مي باشند، پيچيده ترين مفصل در بدن در نظر گرفته ميشود. کليه سطوح اين مجموعه از کپسول فيبروزهاي پوشيده شده است که در قطب داخلي و خارجي مربوط به هر مفصل به منظور استحکام و ثبات بيشتر در حين حرکات فکي، داراي انسجام بيشتري ميباشد. قطب داخلي مفصل به دليل اينکه از حمايت ليگاماني برخوردار نميباشد به اندازه قطب خارجي که با ليگامان تمپورومنديبولار حمايت ميشود قوي نميباشد. به منظور سهولت حرکات فکي، کپسول در ناحيه قدام و خلف مفصل کاملاً شل ميباشد. 4 لايه فيبروز کپسول نسبت به تغييرات دژنراتيو مقاوم بوده و توانايي بيشتري براي ترميم و رژنراسيون دارد. 5
آناتومي مفصل گيجگاهي- فکي:
منديبول و استخوان تمپورال اجزاء استخواني مفصل فکي را تشکيل ميدهند. سر کنديل جزء تحتاني و گلنوئيد فوسا و توبرکل مفصلي از استخوان تمپورال، جزء استخواني فوقاني را شامل ميشوند. 6
– کنديل:
کنديل ساختاري استخواني و بيضي شکل ميباشد که به راموس منديبول توسط گردني باريک متصل ميشود. کنديل تقريباً 20 ميليمتر بعد داخلي خارجي و 10-8 ميليمتر ضخامت در بعد قدامي-خلفي دارد. 7
شکل کنديل به طور قابل ملاحظهاي متغير است. اين تنوع در شکل ممکن است مشکلاتي را در تفسيرتصاوير راديوگرافي ايجاد کند. اين مساله اهميت شناخت محدوده ظاهر نرمال شکل کنديل را مورد تاکيد قرار ميدهد.
محور طولي کنديل اندکي روي گردن کنديل چرخيده طوري که قطب داخلي اندکي به طرف خلف زاويه گرفته است و با محور ساژيتال زاويه 15 تا 33 درجه ميسازد. محورهاي طولي دو کنديل نزديک به لبه قدامي سوراخ مگنوم در نماي ساب منتوورتکس يکديگر را قطع ميکنند. اکثر کنديلها ستيغي برجسته در جهت داخلي خارجي روي سطح قدامي دارند که حد قدامي- تحتاني ناحيه مفصلي را مشخص ميکند. اين ستيغ حد فوقاني حفره پتريگوئيد (فرورفتگي کوچک روي سطح قدامي در محل اتصال کنديل و گردن) ميباشد. اين حفره محل اتصال سرفوقاني عضله پتريگوئيد خارجي است واين ستيغ نبايد با استئوفيت که نشان دهنده بيماري دژنراتيو مفصلي است، اشتباه شود. 7
– حفره منديبولار:
حفره منديبولار در سطح تحتاني بخش صدفي استخوان تمپورال واقع شده است و از گلنوئيد فوسا و برجستگي مفصلي استخوان تمپورال تشکيل يافته است که گاهي به عنوان جزء تمپورال مفصل توصيف ميشود.
برجستگي مفصلي حد قدامي گلنوئيد فوسا را ميسازد و شکل محدب دارد. تحتانيترين قسمت آن قله يا آپکس برجستگي ناميده ميشود. در مفصل طبيعي، سقف حفره به همراه شيب خلفي برجستگي مفصلي و خود برجستگي، شکلي S مانند در نماي ساژيتال ميسازند. خارجيترين قسمت برجستگي شامل يک برآمدگي ميباشد که توبرکل مفصلي ناميده مي شود، که محل اتصال ليگاماني ميباشد. شيار اسکواموتيپانيک و گسترش داخلي آن، شيار تمپروتيمپانيک و گسترش داخلي آن، حد خلفي حفره را ميسازد. قسمت مياني سقف حفره بخش کوچکي از کف حفره جمجمهاي را تشکيل ميدهد و تنها لايه نازکي از استخوان کورتيکال حفره مفصلي را از فضاي داخل جمجمه جدا ميکند. خار استخوان اسفنوئيد حد داخلي حفره را ميسازد. عمق حفره متغير است و تکامل برجستگي مفصلي به محرکات فانکشنال ناشي از کنديل بستگي دارد. فوسا و برجستگي مفصلي در طي سه سال اول زندگي تکامل مي يابد و تا سن چهار سالگي به شکل بالغ خود دست مييابد. کودکان خردسال فاقد فوسا و برجستگي مفصلي مشخص ميباشند.7
تمام اجزا تمپورال مفصل ، ممکن است با سلولهاي هوائي کوچک ناشي از مجموعه
سلولهاي هوائي ماستوئيدهوادار شوند. 6
– ديسک داخل مفصلي:
اين ديسک از بافت فيبروزه تشکيل ميشود که بين سرکنديل و حفره منديبولار قرار گرفته است. ديسک فضاي مفصلي بين حفره گلنوئيد و سرکنديل را به دو قسمت فوقاني و تحتاني که به ترتيب در بالا و زير ديسک قرار گرفتهاند، تقسيم ميکند. دو سطح فوقاني و تحتاني ديسک داراي فرم مقعر ميباشند (مقعرالطرفين) و ديسک در قدام و خلفضخيم است. استقرار باند خلفي در بالاي سر کنديل، ناحيه نازک مياني بين کنديل و شيب خلفي توبرکل مفصلي و باند قدامي در زير توبرکل مفصلي ميباشند. 6
حاشيههاي داخلي و خارجي ديسک با کپسول آميخته مي شود. قسمت قدامي به سرفوقاني عضله پتريگوئيد خارجي اتصال دارد و بخش خلفي به بافت هاي خلفي پشت ديسک (اتصال خلفي) متصل ميباشد. اتصال بين بخش خلفي ديسک و اتصال خلفي معمولاً در پلن ساژيتال با زاويه ده درجه عمودي بالاي سرکنديل قرار ميگيرد. 7
– اتصال خلفي (بافت رتروديسکال):
اتصال خلفي شامل دو لايه از بافتهاي شل داراي عروق و اعصاب ميباشد. لايه فوقاني که غني از الياف الاستين ميباشد به ديواره خلفي حفره منديبولار متصل ميشود. لايه فوقاني کشيده شده و اجازه حرکت ديسک به طرف جلو در طي حرکت انتقالي کنديل را ميدهد. لايه تحتاني به سطح خلفي کنديل متصل ميشود. اتصال خلفي با غشاء سينويال پوشيده شده که مايع سينويال را ترشح مي کند و باعث لغزنده شدن مفصل ميگردد. 7
هنگامي که کنديل به طرف جلو حرکت ميکند بافتهاي اتصال خلفي، اساساً در نتيجه اتساع وريدي افزايش حجم يافته و هنگامي که ديسک به طرف جلو حرکت مي کند کشش اتصال خلفي الاستيک مسئول بازگشت آهسته ديسک به طرف خلف کنديل هنگام بسته شدن دهان ميباشد. 7
– کپسول مفصلي:
بافت همبندي ظريفي است که مفصل را احاطه کرده و لبه هاي آناتوميک و فانکشنال آن را تعيين ميکند. کپسول در بالا به استخوان تمپورال و در پائين به گردن کنديل متصل است. غشاء سينويال سطح داخلي کپسول را ميپوشاند و مايع سينوال را ترشح ميکند اين مايع نيازهاي متابوليک و تغذيهاي سطوح مفصلي بدون عروق را تامين کرده و به عنوان لوبريکنت بين سطوح در طي فانکشن عمل ميکند. کپسول مفصلي در ايجاد حس عمقي مفصل نيز شرکت ميکند. 7
– ليگامانهاي مفصلي:
بافت همبندي داراي الياف کلاژن فراوان بوده و باعث تقويت، نگهداري و محدوديت حرکات مفصلي ميشوند. ليگامانها فاقد خاصيت کشاني بوده و در حرکات فعال نقشي ندارند. سه دسته ليگامان اصلي شامل: 1) Collateral 2) Capsular 3) Temporomandibular و دو دسته ليگامان کمکي شامل اسفنومنديبولار و استيلومنديبولار حمايت از مفصل را بر عهده دارند. 9
– عصب دهي مفصل:
مانند هر مفصل ديگري، مفصل فکي توسط همان عصبي که عصبدهي حسي و حرکتي عضلات کنترل کننده آن را بر عهده دارند، عصبدهي ميشود. شاخههايي از عصب منديبولار،
عصبآوران آن را تامين ميکنند و بيشتر از سه شاخه عصب اوريکومنديبولار، عصبدهي آن را بر عهده دارند.9
اختلالا ت مفصل گيجگاهي- فکي:
تقسيمبنديهاي متعددي براي ارزيابي اختلالات موجود در مفصل فکي وجود دارد.يکي از اين تقسيم بندي ها انواع ذکر شده در زير است که بر اساس American Academy Of Orofacial Painارائه ميشود.
1- تغيير در ساختار:
تغيير در ساختار شامل نقايص سطوح مفصلي و نازک يا سوراخ شدگي ديسک ميباشد.
الف)نقايص سطوح مفصلي(Articular surface defects) :
نقايص در سطوح مفصلي به دلايلي از قبيل تروما به منديبول حين درآوردن دندانها، التهاب مفصل، آنوماليهائي مثل ريمودلينگ و يا فشار بيش از حد مي توانند ايجاد گردند. 10
ديسفانکشن مکانيکي بدون درد از تظاهرات اين اختلال محسوب ميشود. به دليل وجود تداخل در سيکل جابجائي فک، در حين بازکردن و بستن دهان درست در يک نقطه صداي کليک شنيده خواهد شد. اين صداي کليک با صداي مربوط به جاافتادن ديسک قدامي تفاوت دارد. زيرا معمولاً در جابجائي ديسک صداي کليک به ندرت در يک نقطه رخ ميدهد. 8
ب)سوراخ شدگي و نازک شدگي ديسک (Disc thinning and Perforation) :
فشار بيش از حد حين تماس دندانها مي تواند سبب نازک شدن بخش مرکزي ديسک شود. ادامه اين فشار ميتوان سوراخ شدگي ديسک را به دنبال داشته باشد. اين پديده معمولاً در افراد مسن و در نتيجه فرسايش تدريجي ايجاد ميگردد. 11
سوراخ شدگي در ديسک مي تواند سبب تغييرات تدريجي در سطوح مفصلي مجاور شود. 12
بسته به ميزان آسيب، علائم متغير است. اگر پرفوراسيون رخ داده باشد، در طي سيکل جابجائي منديبول، کريپتوس قابل شنيدن خواهد بود. با پيشرفت آسيب، درد نيز افزوده ميگردد. سوراخ شدگي همچنين مي تواند خود را با تغيير در اکلوژن حين حداکثر تماس بين دنداني نشان دهد. 11بهترين روش شناخت پرفوراسيون ديسک، آرتروگرافي است. 12
2- جابجائي ديسک (Disc displacement) :
اين اختلال به طور شايع تحت عنوان کلي اختلال داخلي”internal derangement” شناخته
ميشود، که در واقع رابطه نادرست بين ديسک با کنديل و اميننسميباشد. بيشترين ميزان جابجائيهاي ديسک به سمت قدام و يا قدامي- داخلي ميباشد. اين در حالي است که
جابجائيهاي داخلي، خارجي و حتي خلفي نيز گزارش شده است.
از آنجائي که تنها حرکت فيزيولوژيکي که بين ديسک و کنديل اتفاق مي افتد، حرکت چرخشي
ميباشد هر گونه حرکت انتقالي بين ديسک و کنديل غير طبيعي محسوب ميگردد. باقي ماندن ديسک در جايگاه درست خود در رابطه با سرکنديل توسط ليگامانهاي ديسکي محکم و باند ضخيم قدامي و خلفي ديسک ايجاد ميشود. 5
الف)جابجائي برگشت پذير : (Anterior disc displacement with reduction)
در طي باز کردن دهان، ديسک جابجا شده به قسمت قدام، ممکن است در طي هر نقطه از باز کردن دهان به رابطه نرمالي با سر کنديل برگردد. اين بازگشت به موقعيت نرمال، در طي يک حرکت خلفي سريع ديسک رخ ميدهد و اغلب با يک صداي کليک قابل شنيدن همراه است. اين پروسه جا افتادن “reduction” ديسک ناميده ميشود.
ب)جابجائي برگشت ناپذير ديسک:( without reduction Anterior disc displacement)
اگر ديسک جابجا شده، در حين باز کردن دهان همچنان در موقعيت خود باقي بماند جابجائي برگشت ناپذير ناميده شده و ممکن است به تدريج ديسک شکل مقعرالطرفين خود را از دست بدهد. در تصاوير MRIتغييرات فيبروتيک ناحيه bilaminar ممکن است سيگنالي مشابه ديسک ايجاد کند و در اين شرائط تعيين ديسک به تنهائي مشکل بوده و ممکن است به اشتباه موقعيت ديسک در دهان کاملاً باز به طور نرمال تفسير شود. 12
3- جابجائي در کمپلکس ديسک-کنديل:
جابجائي در کمپلکس ديسک-کنديل شامل هيپرموبيليتي و دررفتگي فک (dislocation)
ميباشد.
الف)هيپرموبيليتي:
در حين باز کردن نرمال دهان همچنان که کمپلکس ديسک کنديل به سمت جلو و در امتداد اميننس حرکت ميکند، ديسک به طور خلفي روي کنديل مي چرخد. چنانچه باز کردن دهان بيش از ميزان طبيعي سيکل انتقالي مفصل باشد،اين روند بدون چرخش ديسک روي کنديل انجام گرديده که سبب حرکت همراه با صداي کمپلکس ديسک-کنديل در وراي کرست آرتيکولار ميگردد. اين پديده تحت عنوان هيپرموبيليتي شناخته ميگردد هر چند در گذشته اصطلاح ساب لوکسيشن (subluxation) يا دررفتگي پارسيل ناميده مي شد. در اين موارد بيشتر بيماران داراي سابقه باز کردن عادتي زياد دهان حين خميازه کشيدن يا غذا خوردن ميباشند. هيپرموبيليتي همچنين مي تواند به دنبال باز بودن طولاني و زياد دهان در طي کشيدن دندان عقل و يا درمان ريشه دندانهاي مولر اتفاق بيافتد.
در اين اختلال معمولاً هر دو مفصل درگير ميشوند. اما در مواردي هيپرموبيليتي يکطرفه به عنوان واکنشي جبراني به هيپوموبيليتي مفصل مقابل رخ ميدهد. اين حالت همچنين ميتواند در نتيجه وجود يک آرتيکولارامينيس با شيب زياد، در صورتهاي مربعي با بايت عميق اتفاق بيافتد.5در اين بيماران درست نزديک به انتهاي باز کردن بيش از حد دهان براي يک لحظه حرکت کنديلها متوقف شده و پس از آن يک حرکت به سمت جلو و بالا در قدام کرست امينيس رخ ميدهد. اين حرکت معمولاً همراه با يک صداي “thud” است.
گرچه اين حالت معمولاً هر دو کنديل را درگير مي کند. اما معمولاً يک کنديل زودتر به فوساي گلنوئيد بازگشته و در نتيجه انحراف در منديبول به همان سمت ايجاد مي گردد و سپس به خط وسط برميگردد.
هيپرموبيليتي در بيماران با صورت باريک شده tapered که کنديل هاي به بيرون برجستهاي دارند، بيشتر رخ ميدهد. هيپرموبيليتي جز در موارد مزمن در ساير موارد با درد همراه نيست.5
به منظور تشخيص و درمان صداهاي مفصلي در رابطه با باز کردن وسيع دهان، بايستي اين اختلال از کليکهاي حين باز کردن که در نتيجه جا افتادن ديسک جابجائي قدامي رخ ميدهد افتراق داده شود. به اين دليل که ديسک جابجا شده در هر نقطهاي از سيکل انتقالي فک ميتواند جا بيافتد، کليک مربوط به آن علاوه بر باز کردن دهان در حرکات پيشگرايي و جابجائي طرفي نيزشنيده ميشود اين در حالي است که صداهاي مربوط به هيپرموبيليتي تنها در باز کردنهاي وسيع دهان شنيده ميشود.5
ب)دررفتگي ((Dislocation:
دررفتگي همچنين تحت عنوان “open lock” نيز شناخته ميشود که در واقع ناتواني دربستن فک بعد از يک باز کردن وسيع دهان مي باشد. اين حالت معمولاً در بيماران با سابقه هيپرموبيليتي مشاهده ميگردد. البته اين اختلال به صورت اتفاقي و پس از يک باز کردن وسيع دهان نيز ممکن است رخ دهد. در اين حالت علاوه بر آرتيکولارامينيس که مانع از بازگشت کنديل ميگردد، اسپاسم عضلات بالاآورنده فک نيز سبب جلوگيري از برگشتن کنديل به فوساي گلنوئيد ميشود.
در اين بيماران مال اکلوژن حاد همراه با تماس دندانهاي خلفي که سبب اپن بايت قدامي ميگردد ديده مي شود .کنديلها معمولاً به سمت جلو قرار گرفتهاند و در برخي بيماران يک فرورفتگي قابل توجه در ناحيه پره اوريکولار که در واقع محل استقرار کنديل بوده مشاهده ميشود. 5
4- اختلالات التهابي:
افزايش فشار ناشي از براکسيزم، جويدن هاي خيلي سخت، تروما و يا عفونت ميتواند سبب پاسخ التهابي در کپسول فيبروزه، غشاء سينويال و بافتهاي رتروديسکال گردد.
درد مداوم حتي در هنگام استراحت فکي، که البته با افزايش فعاليت مفصل زياد ميشود شکايت اصلي براي اختلالات التهابي اين ناحيه در نظر گرفته ميشود. اين درد با کاهش التهاب در ناحيه شروع به کم شدن ميکند.
اختلالات التهابي به سه دسته Capsulitis، Sinovitis وRetrodiscitis طبقهبندي ميشوند:
الف) Sinovitis ,Capsulitis:
به التهاب لايه فيبروزه خارجي کپسول مفصلي Capsulitis و به التهاب لايه سينويال داخلي Sinovitis گفته ميشود. اين دو اختلال به عنوان يک ماهيت يا شکايت يکسان در نظرگرفته ميشود. هر دوي اين شرايط ميتواند ثانويه به تروماي وارده به مفصل، باز کردن بيش از حد دهان و يا کشش ناگهاني ليگامانهاي ديسک و کپسول ايجاد شوند. مشاهده بقاياي غضروف دژنره شده در مفصل يک يافته غير معمول نيست. 10
علامت اصلي درد در حالت استراحت و افزايش درد در حين فعاليت متصل ميباشد. کاهش حرکات مفصلي به عنوان پاسخي به درد موجود ميتواند اتفاق بيافتد. حساسيت به لمس به خصوص در ناحيه خارجي مفصل يک نشانه اختصاصي در نظرگرفته ميشود. تورم نيز ميتواند از علائم همراه به حساب بيايد. در تصويربرداري راديوگرافيک معمولاً هيچگونه تغيير استخوان مشاهده نميشود، اگرچه نشانههاي وجود ادم در تصويربرداري MR مشهود خواهد بود.
ب)Retrodiscitis :
التهاب بافت پر عروق پشت ديسک در نتيجه ضربه به چانه و فشار حاصل از حرکت کنديل به خلف ميتواند ايجاد شود. اين حالت همچنين ميتواند ثانويه به ميکروتروماهاي وارده به مفصل در اثر عدم وجود ساپورت دندانهاي خلفي و يا فشار ناشي از حضور کنديل در موارد جابجايي قدامي ديسک باشد.
درد مداوم، حساسيت به لمس در نواحي خلفي و خارجي مفصل و همچنين افزايش درد در اثر فشار دندانها روي يکديگر با حرکت منديبول به سمت مقابل از علائم اين اختلال مي باشند. از آنجايي که جويدن با دندانهاي سمت مخالف سبب افزايش فشار و درد بر روي مفصل ملتهب ميگردد به بيمار توصيه ميشود که جويدن را با دندانهاي سمت مفصل مبتلا انجام دهد. 9
5- بيماريهاي دژنراتيو مفصل:
الف) استئوآرتريت:
استئوآرتريت اختلال غير التهابي مفصلهاست که با تخريب و پروليفراسيون مفصل مشخص
ميشود. تخريب مفصل با از دست رفتن غضروف مفصلي پوشاننده سطوح و اروژن استخوان مشخص ميشود. بخش پروليفراتيو با تشکيل استخوان تازه در سطح مفصلي و ناحيه ساب کندرال مشخص ميشود. معمولاً ترکيب متغيري از تخريب و پروليفراسيون رخ ميدهد، اما گاهي يک بخش غالب است. تخريب و بيماري حاد شايع تر و پروليفراسيون در بيماري مزمن غالب است.
اتيولوژي بيماري دژنراتيو در مفصل ناشناخته است. با اين وجود، چند فاکتور شامل تروماي حاد، حرکت بيش از حد و نيروي زياد وارده بر مفصل همانند آنچه در



قیمت: تومان


پاسخ دهید